精神分裂症，破伤风，抗精神病药，药源性锥体外系反应

男性患者，33岁，因“疑人议论迫害10年，吞咽困难、四肢僵硬2天”于2016年9月28日入某专科医院精神病科病房。患者家属介绍病史。

现病史：患者于2006年无明显诱因出现精神异常，表现为总怀疑周围的人在背后说他坏话、处处针对他，为此患者感觉自己的人身安全受到威胁，烦躁不安，失眠，并因此而攻击他人。曾就诊于当地私人精神科诊所，具体用药和诊断不详，效果不佳。症状逐渐加重，感觉周围熟悉与不熟悉的人都针对他，电视节目也在评论他，认为电视屏幕安装了摄像头，将他和家人的一举一动都录像传播出去，为此把家里的电视反转，将屏幕对着墙壁。曾先后于2008年9月、2010年1月、2012年1月在某精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，曾给予喹硫平、奥氮平、利培酮、苯海索等药物治疗（具体不详）好转出院，因未能坚持服药，病情稳定一段时间后又复发。2016年6月患者病情再次复发，怀疑他人议论、跟踪和迫害自己，情绪不稳定、失眠。再次就诊于当地精神病医院，诊断“精神分裂症”，给予“利培酮4mg/日、苯海索4mg/日”治疗月余，好转出院。此后一直服药维持。2016年9月21日患者诉自己服用的“苯海索”味道变了，是有人将药品调换、想下毒加害于他，故自行停用“苯海索”。9月26日患者出现吞咽困难、吐词不清，颈部和四肢活动不灵活、动作迟缓，认为自己这种状况是别人下毒害的，要拿刀去砍下毒的人，遂被家人约束送至某精神病院，门诊拟“精神分裂症；锥体外系副反应”收入院。患者近来睡眠差，饮食欠规律、二便正常，无畏寒、发热史。

既往史：4天前患者骑摩托车时曾摔倒，导致身体有多处皮肤擦伤，未行特殊处理，现已结痂。当时无昏迷、抽搐等。个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.6℃，脉搏96次/分，血压120/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率96次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力正常，肌张力增高，颈部有抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神志清醒，定向准确，接触交谈合作，对答尚切题，回答问题简单，吐词欠清。存在明显的关系妄想、被害妄想、被跟踪监视感。情绪显焦虑、恐惧、紧张不安，易激惹，情感行为不协调，自知力缺乏。

辅助检查：三大常规、电解质、心肌酶、甲状腺功能均正常。肝功能：丙氨酸转移酶63U/L↑（正常参考值0~41U/L），乙肝病毒携带者。总胆固醇6.32mmol/L↑（正常参考值2.33~ 5.60mmol/L）。心电图示窦性心动过速。腹部B超、胸片、脑电图、头颅CT等常规检查未见异常。

入院诊断：精神分裂症，抗精神病药物所致，锥体外系副反应。

诊疗过程：患者入院后暂未给予抗精神病药物治疗，仅给予能量输液、氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg肌内注射。入院2小时后，患者突然出现呼吸困难，嘴唇发绀，颈部及四肢肌肉紧张，当时考虑抗精神病药物引起的锥体外系副反应和抗精神病药物诱发癫痫的可能，给予氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg、地西泮5mg肌内注射处理，约10分钟后缓解。但此后2小时内，连续多次出现呼吸困难、嘴唇发绀，颈部及四肢肌肉紧张尤其以颈部肌肉紧张为甚，每次发作过程患者的意识清楚，能够和医护人员进行简单沟通。但发现一个有意义的现象，即每次医师在用手电筒进行瞳孔检查时患者的症状即加重。请外科主任会诊意见如下：①患者4天前有骑摩托车摔跤致皮肤擦伤史；②声音和光线刺激可以诱发抽搐发作；③以面部咬肌和颈部肌肉的肌张力增高明显，严重时有角弓反张；④患者发作过程意识清晰，能够和医护人员进行简单沟通，发作表现为阵发性肌肉阵挛、张口困难和苦笑面容；⑤患者停用抗精神病药物及给予氢溴酸东莨菪碱对抗锥体外系副反应药物治疗，症状未见缓解，并有逐步加重趋势。根据患者临床表现、体格检查和实验室检查结果，诊断考虑“破伤风”。

入院当天患者被转入当地综合医院ICU病房，最后确诊“破伤风；精神分裂症”。予气管切开保持呼吸道通畅，以及抗感染、解痉、平喘、化痰、维持水电解质及酸碱平衡等处理，住院2周好转出院。

半年后随访：患者出院后继续服用抗精神病药物治疗，病情稳定，未出现明显副反应。亦未出现发作性四肢及颈部肌紧张、呼吸困难、抽搐症状。能帮家里做些家务和农活。

破伤风是破伤风杆菌感染所致的严重特异性感染。破伤风杆菌以芽胞形式广泛存在于自然界，仅在缺氧环境中迅速发育为增殖体，并产生大量外毒素。其主要致病因素为外毒素中的痉挛毒素，通过血液或淋巴吸收扩散，牢固结合于脊髓前脚灰质或脑干运动神经核的神经细胞突触，抑制突触释放抑制性神经递质，使横纹肌失去中枢抑制而兴奋性增强，表现为横纹肌紧张收缩和阵发性痉挛。累及咀嚼肌及表情肌时，表现张口困难及特征性苦笑面容，累及颈部肌肉时表现颈部疼痛、颈项强直，累及背部及四肢肌群时表现为角弓反张。痉挛毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳、心率增快等。可由微弱的声、光、接触等刺激而诱发抽搐，若抽搐持续时间长、强度大可造成呼吸困难、面唇发绀等症状，发作时患者神志清晰。破伤风的潜伏期因伤口部位、感染情况和患者自身免疫状态而异，一般为1~2周，短至1~2天或长达2个月。

有外伤史，出现牙关紧闭、张口困难、角弓反张、肌肉痉挛、苦笑面容等症状即诊断为破伤风，如有创伤组织或脓液厌氧菌培养分离出破伤风梭菌即可确诊为破伤风。

破伤风的严重程度按照Ablett分级标准分为Ⅰ~Ⅳ级：Ⅰ级（轻度）：轻-中度牙关紧闭，一般痉挛状态，无呼吸困难，无抽搐，无或轻微吞咽困难。Ⅱ级（中度）：中度牙关紧闭，明显痉挛，轻-中度短暂的抽搐，中度呼吸困难，呼吸频率>30次/分，轻度吞咽困难。Ⅲ级（重度）：严重牙关紧闭，全身性痉挛状态，反射性持续抽搐，呼吸频率>40次/分，严重呼吸困难，严重吞咽困难，心动过速>120次/分。Ⅳ（非常严重）：Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。

破伤风是一种极为严重的疾病，一旦发病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者。因此破伤风重在预防。对于受伤患者，尤其是伤口未愈合者，及时彻底的清创很重要，清除伤口内的一切坏死组织、异物等，充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。存在感染的部位要给予抗感染治疗，常选用青霉素G，剂量根据感染的情况而定。对确诊破伤风患者，要采取积极的综合治疗措施，包括中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。可及时、足量注射精制破伤风抗毒素（TAT）免疫治疗，如TAT过敏可进行脱敏注射，或使用破伤风免疫球蛋白。破伤风的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痉挛及肺部感染等因素共同作用导致缺氧，是多器官功能衰竭的主要原因，因而降低病死率的关键是快速有效缓解肌肉强直性痉挛。地西泮是治疗痉挛的首选药物，可联合使用苯巴比妥、10%水合氯醛等药物。护理方面注意保持病室安静、温暖，避免各种刺激如阵风、强光、声响等，可减少痉挛发作。若大剂量镇静药物仍无法控制痉挛，应尽早行气管插管或气管切开术，保持呼吸道通畅，以改善通气功能。破伤风患者频繁抽搐消耗大，不能进食，需加强营养支持、保持水电解质酸碱平衡，加强基础护理，可降低病死率。

值得注意的是，破伤风与抗精神病药物引起的药源性锥体外系反应症状类似，易混淆，已有误诊报道。破伤风是破伤风杆菌引起的急性疾病，其典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直）的基础上发生阵发性强烈痉挛，最先累及咀嚼肌，然后依次为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，膈肌。特征性表现为“苦笑面容”和“角弓反张”，轻微刺激即可诱发抽搐发作。药源性锥体外系反应是由于药物阻断多巴胺受体，从而引起一系列与肌力和肌紧张相关的症状和体征。临床表现为急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，坐立不安，严重时出现迟发性运动障碍。鉴别要点在于患者是否出现发热、刺激诱发痉挛、张口困难、痉挛间歇期肌强直、特征性苦笑面容。亦有报道建议当鉴别诊断有困难时，可试用氢溴酸东莨菪碱，如肌痉挛明显减轻，可排除破伤风而确立药源性锥体外系副作用的诊断。

本例患者在服用抗精神病药的过程中，自行停用拮抗抗精神病药副反应的药物盐酸苯海索片，故先入为主地考虑为抗精神病药物所致锥体外系副反应。纵观病史，在临床上有以下几点经验教训值得我们认真吸取。

第一，病史采集不详尽，体格检查不认真细致：接诊医师对病史采集不够重视，查体草率，对可疑病例未针对性问诊和查体。本病例是在考虑“破伤风”后进一步查体才发现患者四肢皮肤有擦伤结痂，追问患者家属，才获得患者入院前4天骑摩托车摔伤的病史。

第二，诊断思路狭窄：部分专科医师知识不全面，只关注自己熟悉的临床表现，对不能用第一诊断解释的症状、体征视而不见，找到某些诊断依据就匆忙下结论，未认真进行鉴别诊断，导致误诊。

第三，对破伤风疾病认识不足：该病的诊断主要依据病史和特征性的临床表现，暂缺乏特异性实验室与其他辅助检查的诊断依据，且早期表现不典型，容易误诊。因而临床医师必须熟悉各型破伤风的临床表现，认真询问病史和做好全面仔细的体格检查。