精神分裂症，出血，贫血，鞭虫病，钩虫病

患者女性，58岁，因“言行异常36年，伴头晕、乏力3个月”于2016年2月15日入精神科病房。患者女儿提供病史。

现病史：患者1980年无明显诱因下出现言行异常，表现自语乱语，乱骂人，在村子里四处乱走，对着别人指手画脚。村里的人都不敢靠近她，不愿意跟她交流。夜间睡眠差，有时半夜起身外出乱走。生活脏乱，平素蓬头垢面，衣着不整，不讲卫生，随意捡地上的食物吃，甚至粘有泥土也照样吃。尚能从事一些简单的家务和劳动。家人见患者精神异常，曾劝其到医院看病，但患者否认有病，拒绝治疗。最近3个月患者行走时感到心悸、气促、头晕，家属见其面色蜡黄，身体较前虚弱，下肢水肿，常躺在床上不愿走动，于2016年2月15日中午强行送患者到某精神病院求治。急查血常规示“血红蛋白浓度（Hb）30g/L，肝、肾功能无明显异常”，诊断“精神障碍待分类；贫血原因待查”。家属为进一步求治故转送至某综合医院。血液科门诊考虑患者行为紊乱、管理困难，暂转入精神科住院。患者住院前半年饮食不规则，有时一天两餐，进食少，每餐不超过2两饭。小便正常，解黑色大便。晚上睡眠差，常呆坐着自言自语，不愿睡觉。体重变化不详。无高热、昏迷、抽搐、呕吐等。

既往史无特殊。

月经及婚育史：50岁停经，育有6个孩子，均体健。

家族史：一表姐有“精神分裂症”病史。

体格检查：体温36.2℃、脉搏105次/分、呼吸22次/分、血压130/80mmHg、身高149cm、体重43kg。神志清，端坐体位。重度贫血貌，消瘦，面色萎黄、全身皮肤黏膜苍白，四肢指端指甲苍白。双肺呼吸急促，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期柔和吹风样杂音。腹部体查未见异常。双下肢踝部以下凹陷性水肿。营养风险筛查评分为1分（<3分，低营养风险，需定期复查）。

精神状况检查：接触欠合作，交谈被动，问之少答，难以深入了解其内心活动。可观察到自言自语，讲话前言不搭后语，难以听懂讲话的内容，思维松弛。存在被害妄想，平时独处，认为医生想害她，并夺过听诊器扔到地上。情感不协调，多表现平淡，交谈时面无表情，有时易激惹，跟家人及医务人员对抗，不服从管理和治疗。智力、记忆力粗测无异常。懒散少动，多卧床，不愿洗澡。有时行为异常，在地上跪拜。自知力缺乏。

入院诊断：精神分裂症；极重度性贫血。

辅助检查：血常规示淋巴细胞百分比19.80%↓（正常参考值40%~75%）、嗜酸性粒细胞百分比8.90%↑（正常参考值0.4%~8%）、嗜碱性粒细胞百分比1.20%↑（正常参考值0~1%）、单核细胞绝对值0.67×10⁹/L↑，正常参考值（0.1~0.6）×10⁹/L、嗜酸性细胞绝对值0.67×10⁹/L↑，正常参考值（0~0.06）×10⁹/L、嗜碱性粒细胞绝对值0.09×10⁹/L↑（正常参考值0~0.06×10⁹/L）、红细胞计数1.86×10¹²/L↓，正常参考值（3.8~5.1）×10¹²/L、血红蛋白浓度27g/L↓（正常参考值115~150g/L）、红细胞比容11.2%↓（正常参考值35%~45%）、红细胞平均体积60fl↓（正常参考值80~100fl）、红细胞血红蛋白含量14.50pg↓（正常参考值27~34pg）、红细胞血红蛋白浓度240g/L↓（正常参考值316~354g/L）、红细胞分布宽度21.40%↑（正常参考值10.1%~15.0%）、血小板计数481×10⁹/L↑，正常参考值（125~350）×10⁹/L、血小板压积0.37%↑（正常参考值0.1~0.28%）。不规则抗体检测阴性。贫血三项铁蛋白测定（原倍）2.90ng/ml↓（正常参考值11~306.8ng/ml）、维生素B₁₂ 179.00pg/ml↓，叶酸 18.10ng/ml↑。”粪便常规示“鞭虫卵阳性（+），钩虫卵阳性（+），大便潜血+++。”生化检查示“铁2μmol/L↓（正常参考值9~27μmol/L），磷0.69mmol/L↓（正常参考值0.8~1.6mmol/L），镁1.18mmol/L↑（正常参考值0.67~1.04mmol/L）。”地中海贫血检测、催乳素、甲胎蛋白及癌胚抗原定量测定、甲状腺功能三项、尿常规、尿HCG均未见异常。胸部DR正侧位片示“心影增大，心胸比率约0.61”。心电图示“窦性心动过速，逆时针旋转”。心脏彩超示“心脏各房室大小未见异常；左室舒张功能减退，左室收缩功能正常范围”腹部B超未见异常。脑电图、头颅磁共振未见异常。

最后诊断：精神分裂症；极重度缺铁性贫血；鞭虫病；钩虫病。

诊疗过程：因患者病情严重，下病重。请血液科急会诊诊断为“缺铁性贫血”。建议“①输血前常规、交叉配血。②预约红细胞输注（300~400ml），输注前后视情况予呋塞咪10mg静脉推注。③注意完善心脏彩超，警惕有无贫血性心脏病、心衰的情况。④待患者能配合后可行骨髓穿刺术了解病因；⑤补铁治疗：蛋白琥珀酸铁口服液15ml/日，口服治疗三个月，或静脉补铁，予0.9%氯化钠注射液250ml加入蔗糖铁100mg静滴2~3次/周，每次1小时。予输红细胞悬液2u后患者头晕乏力症状明显改善。住院期间共输血4次。3月9日复查血常规示“血红蛋白浓度101g/L↓，红细胞比容32.9%↓，红细胞血红蛋白含量24.60pg↓，红细胞血红蛋白浓度307g/L↓，红细胞分布宽度27.60%↑，血小板计数368×10⁹/L↑，血小板压积0.38%↑”。经肝病科会诊后予阿苯达唑片200mg口服1次/日，连用三天，15天后复查粪便常规未发现钩虫和鞭虫卵，隐血试验阴性。对精神症状，予口服小剂量奋乃静，从2mg/日开始，逐渐增量至12mg/日，共住院治疗25天，精神症状基本消失。

随访：患者出院后坚持服用琥珀酸铁口服液、奋乃静片半年，病情恢复好，能从事一般体力劳动，门诊复查血常规正常。后自行停用抗精神病药物，至今未出现精神异常。

贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于相同年龄、性别和地区正常标准的临床综合征，其中以血红蛋白浓度较为重要。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应红细胞数量或压积的减少，但也有不一致的情况。贫血不是具体的疾病，而是一组临床综合征，可由多种疾病引起。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性血红蛋白Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。按血红蛋白浓度分轻度（Hb>90g/L）、中度（Hb：60~90g/L）、重度（Hb：30~59g/L）和极重度贫血（Hb<30/L）。

寄生虫感染是引起贫血的原因之一。能导致贫血的寄生虫种类主要隶属于原虫和蠕虫。其中蠕虫类寄生虫包括钩虫和鞭虫，它们感染所致贫血的发病机制及临床表现各不相同。

钩虫感染往往与人体接触污染的土壤或不注意卫生习惯有关。钩蚴经皮肤或口腔黏膜侵入人体而感染。从微血管随血流经右心至肺，随吞咽活动经食管进入小肠。钩虫口囊附在小肠黏膜绒毛上皮，以摄取黏膜上皮与血液为食，并每天更换摄取部位，分泌抗凝物质，引起局部渗血。每条钩虫昼夜间所致的失血量约为0.02~0.10ml，十二指肠钩虫所致的失血量似较美洲钩虫为多。失血则导致铁及蛋白质的不断损耗，从而引起小细胞低色素性贫血。轻度患者表现为头昏、乏力、轻度气促、心悸等；中度患者表现皮肤黏膜苍白，下肢轻度水肿，明显气急、心悸、四肢乏力、耳鸣、眼花、头昏、心率增快等；重度患者上述症状加重，并可能出现贫血性心脏病症状，劳动能力丧失等。少数患者表现喜食生米、生豆，甚至食泥土、碎纸、破布等异常嗜好，此种现象称为“异嗜症”，原因似与铁的耗损有关，给患者补充铁剂后，症状会消失。

鞭虫感染主要是因鞭虫成虫以头端插入肠壁的方式寄生于人体盲肠，可致肠壁组织的慢性炎症，轻度感染时一般无明显症状。虫体数多时亦可在结肠、直肠甚至回肠下端寄生，雌虫每日排卵1000~7000个，虫体随粪便排出体外，在适宜条件下3~5周即可发育为感染期虫卵。人体感染常因误食了感染期鞭虫卵的食物和水引起。成虫感染严重时可出现黏膜组织充血、水肿、出血等慢性炎性反应，在炎症的基础上形成肉芽肿等病变；由于鞭虫吸血损伤黏膜而出血，重度感染者可致慢性失血，出现腹痛，腹泻，大便隐血，或带新鲜血，消瘦，贫血等；少数患者有发热，荨麻疹，嗜酸粒细胞增多，四肢水肿等全身反应。

粪便中检出虫卵是确诊钩虫病和鞭虫病的依据。本案例患者有明显的精神病性症状，平时不注重个人卫生，常进食不洁食物，属寄生虫易感人群。粪便鞭虫卵阳性（+）、钩虫卵阳性（+）、嗜酸性细胞绝对值0.67×10⁹/L↑，符合钩虫病、鞭虫病诊断。钩虫、鞭虫感染会导致慢性失血，查体贫血貌、下肢水肿，粪便潜血+++↑，血红蛋白浓度27g/L↓，铁2μmol/L↓，符合极重度缺铁性贫血诊断。驱虫治疗后回访血象恢复正常，证明上述两种寄生虫感染是导致本患者严重的贫血主要原因。

贫血可导致精神障碍，其中缺铁性贫血也可导致精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中，异食癖等。本例患者精神异常30余年，理论上讲缺铁性贫血可能是导致精神异常的原因，其发病机制可能为缺铁后组织内含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响了患者的精神行为。但从客观上来看，在对患者后期的随访发现，患者精神障碍的出现和贫血并无平行关系，因为贫血纠正后患者的精神症状依然发作，故考虑精神障碍并非单纯由贫血所致。

第一，农村地区要加强精神分裂症的防治。早发现患者和及时给予系统治疗是提高精神分裂症疗效和改善其社会生活适应能力的关键。本患者精神异常36年没有得到及时的诊治，主要原因是患者本人及其家属没有认识到精神疾病的严重性。假设没有出现严重的贫血，也许病情会继续拖延下去。这也反映了经济落后的农村地区缺乏精神卫生服务机构，农民普遍缺乏对精神卫生知识的了解，精神患者缺乏精神卫生专业人士的关心、帮助和支持。

第二，精神障碍患者感染寄生虫的问题值得重视。由于患者长期处于精神异常状态，接触了污染的土壤或形成了不洁卫生习惯，可能感染钩虫、鞭虫等寄生虫。有些患者即使出现了明显的寄生虫感染的症状和体征，他们也不能像正常人一样主动就医，以至于出现严重贫血等问题时才在家属的强制要求下就医。

第三，纠正贫血要谨慎用药。入院时患者血红蛋白浓度仅有27g/L，属极重度贫血，危及生命，所以首要任务必须及时输血纠正贫血，不能马上用驱虫药。经输血4次、补充铁剂、支持治疗等处理，20天后贫血明显改善，血红蛋白浓度恢复至101g/L，此时需考虑驱虫治疗，因为寄生虫感染会导致持续失血，是贫血的主要原因，必须从源头上消除病因。对精神症状，鉴于患者入院时体质虚弱，抗精神病药物副反应可能会加重躯体病情，因此仅使用小剂量奋乃静口服控制精神症状。