非处方药，抗感冒药，精神障碍

患者林某，男性，14岁，学生。因“间断话多、多疑1月余”于2009年6月8日入心理科病房。患者母亲提供病史。

现病史：患者于2009年4月底出现“流鼻涕、发热”，当时体温38.5℃左右。在当地卫生院服用“阿莫西林、安乃近、快克”等，具体剂量不详。用药后流涕、发热等“感冒”症状好转，但头痛明显，并逐渐出现话多、多疑等反常表现。表现为别人交谈的时候爱插话。走在路上爱评论所见的事情，如看见别人修剪树枝就不停发表评论，滔滔不绝发表环保相关意见。看到卖猪肉的人，说认识他并想上去攀谈，其实不认识。敏感多疑，听到流水声就怀疑有人捉弄他，吃饭时听见弟弟敲打筷子的声音便觉得弟弟和他作对而烦躁不安。行为反常，冲动易怒，对别人闯红灯、乱丢垃圾等行为不能容忍，上前讲道理并想武力教训对方。晚上睡不着觉，半夜起来偷偷哭泣。上述症状持续约10天后自行好转。入院一周前再次“感冒”，家人自行到药店购买“新速效感冒片”让其按药品说明书服用，上述精神异常再次出现。入院前3天停用“感冒”药后精神异常渐渐缓解，但话仍较正常时多，爱主动与人攀谈，家人为进一步诊治而入院。病后无抽搐、昏迷、摔倒史。饮食一般，体重无明显变化。因为精神问题不能正常上学，病休在家。

既往史及个人史：否认脑外伤、脑炎等脑部疾患史，否认癫痫史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史及药物过敏史。曾接种，具体不详。否认其他重大躯体疾患史。否认烟酒等不良嗜好，否认毒品使用史。

家族史无特殊。

体格检查：体温37.1℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压106/76mmHg，身高140cm，体重30kg。神志清楚，心、肺、腹查体未见异常。脑神经（-），肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征（-），余未见异常。

精神状况检查：意识清晰，定向准，接触主动，话多，语音高、语速快、爱插话。曾有感觉增强、内感不适，对流水声、弟弟敲打筷子的声音、风扇扇叶转动的声音等敏感，听到后特别烦躁。诉吃感冒药后头痛厉害，感觉在身体里有东西乱跳，有时候跳到背上，有时候跳到右腹部。可疑被监视感，诉“大城市里高科技，想看看到底哪里有监视器，每个人都被监视”。情绪波动大，易激惹，情感反应欠协调。知道自己有异常，自知力部分存在。

辅助检查：三大常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、免疫、脑脊液相关化验未见异常，心电图、腹部B超、胸部拍片、头颅CT未见异常。脑电图示“两半球基本波率为9~12Hz低-中幅欠规则的α节律，以顶枕区为主，α指数减少，双侧基本对称，调节调幅差，各导联可见较多弥漫性出现5~7Hz低-中波幅的θ波及θ活动，较多低幅快波呈广泛性分布。诊断：轻度异常脑电图，轻度异常脑电地形图。”

初步诊断考虑：躁狂发作？脑炎所致精神障碍？精神分裂症？入院后上级医师查房，家属进一步补充病史。患者既往出现咳嗽、打喷嚏、流涕、发热、咽喉不适等“感冒”症状时，家人一般自行到当地药房购买“感冒药”，然后按药品说明书使用，有时为尽快控制症状加量使用，患者每次服用感康、快克、新康泰克等复方感冒药后均有明显精神行为异常。年幼的时候服用感冒药后表现为哭闹不止，长大后表现为兴奋话多。当“感冒”症状缓解，停用“感冒药”后不久，患者情绪恢复至正常。家人对此未予在意，以为是“感冒”的结果。

总结患者的病情特征，有如下几点：①病前有发热、感冒史，服用相关感冒药后，“感冒”症状缓解，但出现言语增多、感觉增强、内感不适、可疑被监视感、易激惹等精神行为异常。②精神症状在停用“感冒药”后不久自行缓解。③相关化验及检查无明显阳性提示，不符合脑和躯体疾病所致精神障碍。④出现精神行为问题时不进行处理也能短期内彻底缓解，无残留症状，很难用“精神分裂症”“情感障碍”等功能性精神病来解释。

结合现病史、既往史和相关检查，最后诊断为“感冒药所致精神障碍”。治疗上未使用精神药物，每日输液2000毫升加快药物排泄。5天后话多、易激惹等现象消失。住院观察10天后出院。出院时嘱慎用复方感冒药，尤其是含有咖啡因、金刚烷胺、麻黄碱、伪麻黄碱的药物。

随访：出院后至2012年6月，患者共患上呼吸道感染6次。2009年12月份，因“感冒”后服用复方金刚烷胺氨基比林片后出现兴奋话多、夜眠差2天，后自行好转。另五次“感冒”后口服板蓝根、维C银翘片、头孢菌素类抗生素，未出现精神异常。

非处方药物是经国家卫生行政部门规定或审定后，不需要医师或其他医疗专业人员开写处方即可购买的药品，一般公众凭自我判断，按照药品标签及使用说明就可自行购买使用。非处方药在美国又称为柜台发售药品（over the counter drug），简称OTC药。常见的OTC感冒药包括快克、速效伤风胶囊、感康、盖克小儿氨酚黄那敏颗粒、新速效感冒片等，其主要成分大致相似，包括盐酸金刚烷胺、对乙酰氨基酚、人工牛黄、咖啡因、马来酸氯苯那敏等。复方金刚烷胺氨基比林片的成分包括盐酸金刚烷胺、氨基比林、马来酸氯苯那敏。白加黑成分为对乙酰氨基酚和盐酸伪麻黄碱。新康泰克成分为盐酸伪麻黄碱和马来酸氯苯那敏。

金刚烷胺是某些OTC感冒药的成分，为离子通道M₂阻滞剂，通过阻断离子通道蛋白阻止病毒脱壳，中断病毒的早期复制，以达到抗流感的作用。离子通道蛋白为A型流感特有，故金刚烷胺对B型流感无效。但金刚烷胺在进入脑组织后可促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺（DA），增强神经元的DA含量，并增加中枢神经系统的DA和儿茶酚胺的作用，因此，可能会引起幻觉、妄想、意识障碍等急性精神障碍。有报道将之用于治疗帕金森病患者152例，有45例出现急性精神障碍，发生率为29.6%。马传响等通过给予小鼠不同剂量的金刚烷胺，评价其行为学的改变，同时检测小鼠脑内FosB/δFosB蛋白的表达来探讨临床使用金刚烷胺治疗流感或帕金森时导致患者出现精神症状的中枢机制，发现大剂量的金刚烷胺能够引起小鼠的行为变化。金刚烷胺以剂量方式改变脑内FosB/δFosB蛋白的表达，阳性细胞高表达的区域主要集中在前额皮质、扣带皮质、梨状皮质、齿状回、隔区、伏隔核、杏仁核和嗅结节等与情绪活动和内脏活动功能密切相关的脑区，这些区域脑神经元的功能变化可能是临床使用金刚烷胺导致患者出现精神症状副作用的原因之一。

伪麻黄碱也是某些OTC感冒药的成分，和麻黄碱分子量相同，化学结构互为差向异构体，属于拟肾上腺药物，能兴奋大脑皮层和皮层下中枢，产生精神兴奋、失眠、不安和震颤等。口服后易自肠吸收，可通过血脑屏障进入脑脊液。作用较肾上腺素弱而持久，半衰期为3~4小时。

对乙酰氨基酚是复方感冒药中的成分，可抑制中枢神经系统前列腺素合成，具有解热镇痛作用。此药并没有直接作用中枢神经系统引起精神障碍的报道，但曾有诺氟沙星与对乙酰氨基酚联用出现严重精神障碍的报道。咖啡因是一种黄嘌呤生物碱化合物，是一种中枢神经兴奋剂，能够暂时的驱走睡意并恢复精力。氯苯那敏为烃烷基胺类抗组胺药，其特点是抗组胺作用较强，用量小，具有中等程度的镇静作用和抗胆碱作用，可增强金刚烷胺、抗胆碱药、氟哌啶醇、吩噻嗪类及拟交感神经药等作用。

本例患者有明确的复方感冒药使用史，精神异常为发作性病程，临床表现为使用感冒药后出现兴奋话多、易激惹、情绪低落等情感症状为主，有可疑被监视感，停药后症状逐渐消失。未发现其他诱发精神障碍的原因，考虑为感冒药物所致的精神障碍。

该患者每次出现精神症状均在服用感冒药物之后，两者存在相关性，停用感冒药物后精神症状消失，不需要服用任何抗精神药物，故诊断感冒药所致精神障碍明确。有时患者在治疗剂量内出现精神症状副反应考虑可能与患者的耐受性相关。虽然患者每次都有上感、发热等症状出现，需考虑与脑炎鉴别，但脑电图无特异性，无神经系统定位体征，脑脊液检查正常，脑炎诊断依据不足。

该案例预后良好，在停用相关感冒药后及补液、支持治疗后精神症状消失。此外，金刚烷胺及伪麻黄碱均由肾脏代谢，儿童肾脏发育未完全时应尤其注意用法用量，有时有可能在常规用量下出现严重副反应。非处方药的最大特点是安全系数高，患者可不凭处方自行购买。这意味着含有金刚烷胺的药物可能会被滥用。为保障OTC药的使用安全，应加大宣传力度，倡议大众在自行服用抗感冒药时，一定要按照说明书服用，不要过量或长时间服用，以免出现精神障碍等严重不良反应。如果在服用抗感冒药后感冒症状没有明显好转或出现精神症状等副反应，应该及时到医院就诊。