精神活性物质，氯胺酮，精神障碍

患者黄某，男性，24岁，因“多疑、孤僻、凭空闻声约3年，再发3个月”于2014年6月4日再次入精神科病房。患者父亲介绍病史。

现病史：患者于2011年7月下旬开始逐渐出现精神异常，表现敏感多疑、害怕，怕有人告他、害他，常躲避旁人。渐变得孤僻，不敢外出，整日呆在家里。胡言乱语，说陌生人讲他坏话并唆使他干坏事等，实际无此事。凭空听到有声音吵自己，那些声音总是说自己的缺点，说自己做错事情，因此后悔自己以前做过坏事。发呆、自言自语、睡眠差。病情进行性加重，经常发呆、不语、少动，反应迟钝，叫他很多声才回答，经常话说一半就不说了，有时不理睬旁人。2012年2月10日至2012年2月18日曾在精神科住院，诊断“精神分裂症”，给予利培酮口服治疗，病情好转出院。出院后不久自行停药，病情稳定，社会功能保持好。此次入院3个月前，患者再次出现多疑、凭空闻声、紧张害怕，诉有人迫害自己，弄得自己周身不适。情绪不稳定，烦躁，易激惹，乱发脾气。行为异常，总是拉着家人说有人害自己，有次从二楼上跳下，诉是为了逃避迫害。家属难于管理再次送其住院治疗，门诊拟诊“精神分裂症”收入精神科病房。此次患病以来睡眠、食欲差，大小便正常。无畏寒、发热、抽搐。

既往史无特殊。

个人史：独子，自小娇生惯养，家长对其过于宠溺。平素喜欢夜店生活，泡酒吧，有吸食毒品氯胺酮（K粉）史，亲属对此全然不知。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，心、肺、腹查体无明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，步入病室，仪表整洁，年貌相符，定向正常。接触被动，多问少答，对病史有隐藏倾向。反复询问可查及幻听、被害妄想、关系妄想。诉听到远处有声音吵自己，常常分不清男女，有的评论自己品行，一般讲自己不好的话。感觉周围不安全，有人要害自己，并认为自己躲避不了，无论到哪都有人迫害自己。认为大家不友好，周围的陌生人关注自己，议论自己。记忆、智能粗测正常。情绪不稳定，坐不住，搓手，紧张不安，易激惹，乱发脾气，情感反应不协调。入院后未发现有伤人、毁物行为。无求治要求，认为住院是家人的安排，自知力缺乏。

辅助检查：①日常生活能力量表总分39，提示有明显功能障碍。②社会功能缺陷筛选量表总分20，提示有社会功能缺陷。③阳性症状量表总分102。④阴性症状量表总分24。⑤乙肝六项：HBV表面抗体定量174.587mIU/ml↑（正常参考值0~10mIU/ml），HBVe抗体定量5.462PEIU/ml↑（正常参考值0~0.5PEIU/ml），HBV核心抗体定量8.931PEIU/ml↑（正常参考值0~0.9PEIU/ml）。⑥尿氯胺酮检测（+）。⑦三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血脂、血催乳素、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体、快速血浆反应素试验、丙型肝炎抗体测定、心电图、脑电图及头颅MRI均未见明显异常。

入院诊断：精神障碍待查（精神分裂症？氯胺酮所致精神障碍？）

诊疗过程：入院后予奥氮平片10mg/晚口服抗精神病治疗。住院期间患者睡眠差，情绪不稳，烦躁，闯病房铁门欲外逃。联合丙戊酸镁缓释片（250mg，2次/日）口服、奥沙西泮片30mg/晚口服；辅以支持性心理治疗。住院经治疗10天后患者症状逐渐好转，医患关系融洽和谐。再次追问吸毒史，患者承认吸食K粉约4年，最初间断吸食K粉，直接放置鼻中吸用，以后用量逐渐增至为10~20条/日鼻吸或用滴管直接注入鼻中，产生“飘飘然”体验。认识到自己有一定“心瘾”，有依赖症状。后来随着K粉用量的增加开始出现精神异常。到住院第42天时，患者精神症状消失，戒断症状明显缓解，但自觉“心瘾”仍存在。复查血象、肝肾功能、血电解质、心电图未见异常，尿氯胺酮检测（-），达临床好转而出院。

随访：患者出院后服药1月余停药，在家人的监管下未再使用K粉，半年内间断门诊心理咨询，半年后、1年后、2年后电话随访，患者无精神异常。

非法滥用的氯胺酮俗称“K粉”，是最主要的新型毒品之一。属中枢神经兴奋剂，为苯环己哌啶（PCP）的衍生物，属于N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。使用后2~72小时可通过尿液检测出来。K粉可以采取气雾法摄取、口服、静脉注射、肌内注射、鼻吸等多种方式，较多吸食者采用鼻吸以追寻那种轻微的梦幻感，这种效果一般在5~10分钟内起效，摄取100mg便足以产生自觉良好的漂浮感、知觉轮换感。连续使用数天后，可有幻觉、偏执、怪异行为，甚至出现精神分裂症样表现。

氯胺酮所致精神异常，其作用机制可能与其“拟精神病药”的药理特性有关。氯胺酮主要通过作用于密集分布于大脑皮层和海马的NMDA受体，调节纹状体和皮层的单胺类神经递质如多巴胺、5-羟色胺的水平来实现。部分患者出现内感性不适和内脏幻觉，这可能是氯胺酮致精神病性障碍的特点之一，机制可能与其独特的“分离性麻醉”和产生“分离性幻觉”药理效应有关。早期研究认为氯胺酮所致精神障碍的发病前有一定的生活事件，生活事件频度和严重度与氯胺酮所致精神障碍的发病是有关系的。有研究结果提示不良生活事件频度和严重程度可能是促使氯胺酮所致精神障碍发病的重要因素。

氯胺酮是一种精神活性物质，一般认为，氯胺酮具有较强的精神依赖性。吸食氯胺酮后其临床表现多样。急性效应可表现为意识障碍、麻木、幻觉、谵妄、焦虑、攻击或暴力行为等，躯体表现为水平或垂直眼球震颤，血压、心跳增加及刻板行为等。氯胺酮可对大脑边缘系统有兴奋作用，产生意识与感觉分离状态，出现兴奋过度、精神恍惚、讲话含糊不清等。也可伴有知觉损害甚至昏迷。氯胺酮引起的精神障碍与精神分裂症非常相似，主要表现为幻觉、妄想、行为紊乱、易激惹等症状。幻觉主要表现为生动、鲜明的视幻觉、听幻觉；妄想种类大部分为关系妄想、被害妄想、夸大妄想等。行为紊乱主要表现为冲动、攻击和自伤行为等。少数也可表现为淡漠、退缩和意志减退等症状。患者还可表现为感知综合障碍，如感觉到躯体和四肢变形，感到别人巨大而自己变得非常矮小等。精神病性症状一般在末次使用氯胺酮4~6周后消失。反复使用可导致精神病性症状复发与迁延不愈。本例患者反复使用氯胺酮，导致精神病性症状反复发作，差点误诊为精神分裂症。

对氯胺酮所致精神障碍的诊断主要依赖于氯胺酮滥用史、临床表现和实验室检查。但尿液检查时氯胺酮阳性率低，条件允许时可用头发进行氯胺酮检测。根据《氯胺酮依赖诊断治疗指导原则》，氯胺酮滥用及相关障碍的治疗应遵循预防为主、个体化、综合治疗的原则。对于急性中毒、病情危重者，主要采取内科治疗，及时抢救生命。对氯胺酮戒断症状治疗主要是对症治疗，如使用镇静催眠类药物、抗焦虑药和抗抑郁药等，同时辅以支持疗法，补充水或电解质，加强营养等。当伴发有精神病性症状时，推荐使用非典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等。当伴发抑郁、焦虑症状时，可使用SSRIs等新型抗抑郁药物，如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平等。与其他药物滥用相似，氯胺酮滥用是生物、心理、社会因素相互作用的结果。因此，心理行为治疗是氯胺酮滥用及相关障碍治疗的一个重要内容。

本案例患者有明确吸食K粉史，有一定精神依赖，患者认识到自己有“心瘾”，停止吸食或减少用量后出现坐立不安、烦躁等戒断症状。因此，考虑幻觉、妄想等精神症状与吸食K粉关系密切。

本案例是典型的误诊病例。患者青年起病，既往在意识清晰情况下出现类似精神分裂症的精神病性症状，在当地医院曾有精神分裂症的诊断史，如不详细了解病史，极易误导其他精神科医生诊断为精神分裂症。以下三点经验值得分享。

第一，氯胺酮所致精神障碍的临床症状与精神分裂症十分相似，单从症状而言难与精神分裂症相区别。本例患者主要表现幻听、关系妄想、被害妄想、情绪易激惹、行为紊乱等精神症状，符合精神分裂症的症状特征，且年龄亦符合精神分裂症的高发年龄范围，故第一次住院误诊为“精神分裂症”。第二次入院后医生详细复核病史，发现患者吸食K粉约4年，首次精神症状在吸食K粉后近1年出现，4月前患者复吸K粉后精神症状复发，考虑“氯胺酮所致精神障碍”有充分依据。

第二，详细了解患者个人生活史对精神障碍诊断很重要。首先，需重视精神活性物质使用史的采集，因患者的羞耻感或担忧强行戒毒等众多原因，大部分患者都会隐瞒和掩饰，因此，采集病史时需良好的医患关系和技巧。比如，病史采集时不直接询问患者是否吸毒，而间接询问其是否经常去酒吧或KTV，或是询问患者家属其是否经常夜不归宿等。

第三，重视心理行为矫正在防病治病中的作用。该患者自小受父母宠溺，吸食K粉4年家人尚不知情，值得深思。吸毒不单纯是一个医学问题，而是涉及社会、心理等多方面的综合问题，既需要全社会共同防治矫正，更需要良好的家庭教育。