慢性酒精中毒，幻视，幻触，精神障碍

患者男性，已婚，45岁。因“反复言行异常半年”于2009年2月4日入精神科病房。患者爱人、妹妹及妹夫共述病史。

患者半年前炒股失利，思虑较多，整晚不睡觉。后出现凭空闻声，听到有很多人骂他，称蜘蛛与他对话。多疑，自言自语，说台湾人要打过来了，有人害他。坚信有人追杀自己，感到害怕，称自己要躲避追杀“逃难”，遂不顾一切离家外走3天，后因生活无着落而狼狈回家。家属见其精神异常，咨询当地“村医”后自行购买“氯丙嗪片”偷偷放入食物中给患者服用，症状曾一度缓解。近二个月上述症状复发，到处乱骂人，说有人在议论、讲他坏话。说周围有鬼，自己家里不能待了，要到姐姐家避难。外出时将外套丢弃，说是为了摆脱附在衣服上的魔鬼等。家人因难于管理而送其到精神科住院治疗。病后患者睡眠差，饮食可，大小便正常。无高热、惊厥、昏迷，无伤人、毁物行为，无消极言行。

既往史：患者常年有胃病，2年前“胃出血”，当地医院保守治疗后病情控制。有肝病史，曾经“村医”护肝处理。曾行痔疮切除术。否认输血史，否认其他重大躯体疾患史。

个人史：平时好交往，朋友多，为人豪爽。婚后夫妻感情一般，但近几年对爱人不放心，担心爱人外遇。否认冶游史，否认有嗜酒、吸毒等不良嗜好。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，身高170cm，体重65kg。神志清楚，贫血貌，头颅五官无畸形，心、肺、腹检查未见明显异常。肛门、外生殖器未查。双手震颤，步态欠稳，脑神经（-），余神经系统检查未见阳性体征。

精神状况检查：神志清楚，定向准，注意力不集中。接触合作，问话对答。引出幻听、幻视、被害妄想、关系妄想。称整日不得安宁，耳边有许多人叽叽喳喳，很吵闹，有一大帮人在说一些是是非非的话，有些在讲自己的事情，部分声音听不清是谁。坚信家中有几个鬼，亲眼所见，长头发，没有眼睛。存在不安全，认为有人害自己，追杀自己，自己走到哪儿都感觉不对劲，又无处可逃。感觉周围一切都变了，即使不熟悉的人也感觉眼神古怪，似乎要看穿自己。情感反应欠协调，不稳定，有时害怕，有时易激惹。有时自言自语。否认消极自杀。生活懒散，有时无目的乱窜。自知力缺乏。

入院诊断：器质性精神障碍？精神分裂症？

辅助检查：红细胞计数2.98×10¹²/L↓，正常参考值：（3.8~5.1）×10¹²/L，血红蛋白浓度90g/L↓（正常参考值：115~150g/L）；丙氨酸转移酶112u/L↑（正常参考值：7~40u/L），天冬氨酸氨基转移酶81u/L↑（正常参考值：13~40u/L）；血钾3.0mmol/L↓（正常参考值3.5~5.3mmol/L）。甲状腺功能、血脂、尿常规、大便常规、乙肝、艾滋、梅毒等检查未见明显异常。心电图、腹部B超无特殊。

诊疗过程：入院后第二天，患者诉来医院途中不断有类似录音机磁带一样的东西从口中涌出来，于是不断地做牵拉动作。存在大量幻视、幻触，称看见房间里许多蛇爬来爬去，有许多小虫子钻进皮肤，并冲门，说住院不安全，自言自语“太可怕了，太可怕了”，并在自己身上抓来抓去，说要把虫子抓出来。有时表现异常恐惧，有时情感表现欣快。记忆力减退，记不清前一天进食饭菜的种类，反复告知主管医师的姓名，但患者记不住。上级医生查房考虑：①患者起病年龄45岁，曾经短期抗精神病治疗后缓解彻底；②存在大量幻听、幻触、记忆障碍、情感欣快，可能存在器质性病变；③体格检查：行走过程中患者步态不稳，指鼻试验欠准确，可见双手震颤，存在神经系统阳性体征；④实验室检查血色素偏低、丙氨酸转移酶及天冬氨酸氨基转移酶偏高、血钾低，提示有躯体病变的可能。建议：进一步采集病史，尽快进一步完善脑电图、头颅CT等相关检查，以排除器质性病变所致精神障碍。

经治医师进一步了解病史发现，患者亲属及本人透露，为了医疗险报账，患者隐瞒了嗜酒史。以此为线索，发现患者有15年饮酒史，起初遇到接待或朋友聚会时才饮，但常常喝醉。10年前酒量渐增，白酒500~1500g/日。8年前开始空腹喝酒，晨起第一件事情往往是饮酒，把酒当水喝，渴了又饮几口，不饮则难受，常常为达到饮酒目的，不惜跟家人撒谎。近5年来性生活次数减少，有时对妻子不放心，担心妻子外遇。近2年来逐渐出现双手震颤、失眠等症状。半年前因出现精神异常，在家人监督、帮助下自行戒酒，精神症状控制，但3个月后又开始偷偷饮酒。近期几乎天天背着家人饮酒，每天饮半斤至1斤白酒，入院前2天还饮酒，进食不规律。

入院第二天头颅CT：双侧大脑、小脑半球对称，脑实质未见明显异常密度灶，脑室、脑池系统扩大，脑沟、脑裂增宽、加深，中线结构居中，颅骨骨质未见异常。考虑：病理性脑萎缩。韦氏智力测验总智商94，韦氏记忆测验记忆商数57。

入院第三天，患者出现意识模糊、兴奋吵闹等谵妄状态，伴手抖，当时考虑酒精性震颤谵妄，予临时肌内注射氟哌啶醇注射液、氯硝西泮注射液控制兴奋躁动，并结合多科联络会诊意见继续奋乃静（6mg/次，口服，2/日）控制精神症状，氯硝西泮替代治疗，补充B族维生素、补钾、护肝、护胃等对症支持治疗，治疗后患者精神症状明显改善出院，共住院19天临床近愈出院。

最后诊断：慢性酒精中毒所致精神障碍。

随访：出院1个月后随访，患者坚持服药，精神症状逐渐消失。半年后随访，患者已停药3个月，未再饮酒，未见明显精神异常。1年后随访，患者又开始饮酒，并逐渐增多，2010年10月精神症状反复，凭空闻声、看见鬼、感到全身有虫子爬、外跑等而再次住院。

酒精是应用最为广泛的成瘾物质。根据WHO的报告，饮酒与64种疾病有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管及循环系统疾病、消化系统（包括肝脏）疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。在美国，酒依赖的终生患病率为14%，酒依赖及其相关问题已成为位居第三位的公共卫生问题，仅次于心血管疾病、肿瘤。90年代，郝伟等对国内六地区饮酒的流行病学调查结果表明，总酒依赖时点患病率为3.4%，男性为6.32%，女性为0.10%。酒精是一种亲神经物质，又是一种麻醉剂，一次大量饮酒可引起急性中毒。长期反复饮酒可产生慢性中毒。

酒精又名乙醇，进入人体以后由胃和十二指肠吸收，主要经肝代谢酶系统氧化生成乙醛，再经乙醛脱氢酶转化为乙酸，最后代谢为水和二氧化碳。大量的乙醛蓄积可出现“酒精红晕”反应，表现为血管扩张、面红发热、嗜睡、头晕、心动过速等症状。在一定程度上提醒饮酒者节制饮酒。饮酒后酒精能迅速进入血液循环而分布在全身，使酒精在各组织器官分布不均，以脑组织，脊髓和肝含量最高。很多研究表明酒精对大脑有直接的神经毒性作用，直接破坏神经细胞，导致大脑萎缩。长期大量反复饮酒可导致记忆障碍和痴呆的发生，但其发病机制还不十分清楚，可能与酒精的神经毒性作用和维生素缺乏有关。

目前酒依赖的发病机制尚不明确，可能涉及多个神经递质系统。许多研究发现，5-HT与饮酒行为有密切关系，5-HT功能低下导致饮酒量增加，对酒依赖形成起到了某种中介作用。酒精具有刺激、兴奋多巴胺系统的作用，引起奖赏效应，使机体产生饮酒的欲望。近年来有研究表明，脑内多巴胺系统的功能持续异常变化是酒依赖复发的重要机制，有人对酒依赖患者进行研究，发现戒断后D₂受体反应性增高是酒依赖不复发的有利因素。饮酒能刺激下丘脑、垂体及伏隔核释放β-内啡肽，内源性阿片肽系统兴奋可能刺激伏隔核区奖赏系统，产生饮酒欲望，饮酒量也增加。另外一些研究表明，酒精可引起脑内重要的兴奋性氨基酸谷氨酸及其受体NMDA的功能变化，促使饮酒的欲望，导致戒断后复发，同时抑制NMDA受体介导的LTP（长时程增强），引起学习和记忆的障碍。

酒精所致精神障碍是指因长期过量饮酒导致神经系统结构和功能的紊乱，进而导致躯体症状及精神症状，已成为当前日趋严重的医学和社会问题。此类患者会产生以幻觉和妄想为主的多种精神症状，部分患者也可能出现智能损害、意识障碍和自伤行为。神经系统的症状主要表现为四肢震颤、共济失调、癫痫发作、舌震颤及脑电图异常等。长期大量饮酒停止或减少饮酒量，数小时后还可出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等戒断反应；部分患者还可出现震颤谵妄，表现为意识模糊，分不清东南西北，不认识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见的形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极不安宁、情绪激动、大喊大叫，伴全身肌肉粗大震颤、发热、大汗淋漓等；甚至在停饮12~48小时出现癫痫样发作，多为大发作。

针对单纯戒断症状，常用苯二氮䓬类药物来缓解酒精的戒断症状。在酒精替代治疗上，药物首次剂量要足量，以地西泮为例，剂量一般为每次10mg，口服，3/日，首次剂量可更大些，2~3日后逐渐减量。出现震颤谵妄时，首先苯二氮䓬类药物，氟哌啶醇可酌情使用。酒精性幻觉、妄想等，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇、奋乃静等也可选用新型抗精神病药物利培酮等，剂量不宜过大。在幻觉、妄想症状控制后可考虑逐渐减药，不需要长期维持用药。酒精性癫痫不常见，一旦出现可选用丙戊酸类或苯巴比妥类，如有癫痫病史的患者在戒断初期就使用苯二氮䓬类或预防使用抗癫痫药物。

有人提出了护理延伸服务模式，即建立延伸服务档案。出院前1~3天，团体小组成员对患者病情、目前康复状况、心理需求、社会支持系统等状况进行评估，与患者一起分析饮酒成瘾的具体原因和复饮危险因素的控制，指导患者回避诱惑的有效措施，出现戒断症状时的应对技巧，并与患者家属一起制订出院后的生活与工作计划等，将戒酒康复知识教育手册发放给患者家属，并注明复诊时间。对出院后患者进行随访、康复知识讲座和集体郊外活动。采用护理延伸服务模式后，患者的戒酒效果、复饮率均低于对照组，表明护理延伸服务对提高患者社会支持水平，提高戒酒效果，降低复饮率等均具有十分重要的现实意义。

酒精所致精神障碍发病形式和临床症状的多样性，以及人为的一些因素，使精神科医生在诊断时易造成误诊，影响治疗和预后，是现阶段精神科误诊较多的疾病之一。导致误诊的相关因素包括以下三方面。

第一，对本病认识不足。除外酒依赖史外，本病的许多表现和功能性精神疾病表现相似，如果医生缺乏警惕性，不进行相关资料的搜集，在主观诊断思路上就漏掉了本病。

第二，询问病史不仔细。家属将病史介绍的重点放在患者异常的言行及偏离的人格方面，较少提供详细个人史，而长期饮酒史恰恰是本病的诊断依据之一。因此，首诊医生应严格按照病史采集规范，重视个人史，需详细询问饮酒及其他精神活性物质使用史。

第三，临床诊断思维局限。在精神科医生中，受临床惯性诊断思维影响，当患者或家属提供病史中，有幻觉妄想等精神病症状时，易习惯性诊断为精神分裂症。