酒精中毒，柯萨可夫综合征，慢性酒精中毒所致精神病

患者男性，52岁，因“大量饮酒30年，记忆力下降3年，言行异常3个月”于2010年1月3日入院。病史由患者女儿介绍。

现病史：患者20岁左右开始饮酒，多为接待亲朋好友时饮用，一次可饮散装约30度的白酒1斤以上，偶有醉酒。因喜欢与亲戚朋友一起喝酒聊天，饮酒量及饮酒次数逐渐增多，几年后逐渐演变成自己一个人时也要饮酒，特别是劳动过后，认为酒可以解乏。约十年前开始每日三餐必饮酒，每次半斤以上，多为30度散装白酒，少吃主食。近几年来有时半夜起来找酒喝。连续多日不饮则出现全身颤抖，双手震颤，人变得糊涂，动作笨拙，反应迟钝。曾两次在当地精神病专科医院住院戒酒，回家后均不能自控。近3年患者逐渐出现失眠，入睡困难，易醒。记忆力下降，有时刚刚发生的事情过一会儿就会忘记，如中午时分便不记得早餐吃了什么，刚刚吃过饭又说妻子不做饭给他吃，经常找不见自己的东西，家人刚交代的事转身就不记得了。近3个月患者出现言行异常，胡言乱语，说看到某些奇怪的东西，如房顶上飘下来白色絮状的东西，但其儿子证实没有看见。敏感多疑，怀疑妻子有外遇，经常因为妻子说的一句话、一个动作，或者看到妻子与其他人说话，或者自己找不到某样重要的东西，就怀疑妻子，质问妻子，进而与妻子吵架。说妻子与别人合伙用法术害他，曾说某个过路的陌生人看起来很怪，一定是有法术的。行为怪异，有时在家到处搬东西，把自己屋里值钱的东西都往外面搬。经常发呆，有时呆站或是呆坐一整天。喜欢不停地吐口水。有时长时间不语或是少语，反应迟钝。不知道饥饿，吃饭需要督促，否则便不吃东西，身体状况越来越差。家人为求治疗，于2010年1月3日送其到某综合医院精神科住院戒酒。

既往史：2006年有肺结核病史，不规律曾服用抗结核药物1年，目前已停用抗结核药物治疗。否认高血压、心脏病及糖尿病史。

体格检查：体温36.0℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，头颅五官无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢关节活动好，肌力正常，肌张力增高。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：接触被动欠合作。问话少答或不答，反应迟钝，语速稍慢，定向不准，不认识自己的床位，经常走错病房，不知道现在的时间，能认识家人及自己。存在幻视，诉看见鬼，看见死去的朋友来找他，看到天上有白色絮状的东西飘下来，飘到自己口腔里。有幻触，不停地往外吐口水，说感觉自己口里有棉花一样的东西，怎么吐都吐不干净。存在嫉妒妄想及被害妄想，怀疑妻子有外遇，与别的男人合伙用法术害他。记忆力明显下降，记不清人生中大事件发生的时间。存在虚构、错构，将事件张冠李戴，近事记忆明显受损，不记得自己的床位号，经常睡到别人的床上。智力下降，一般常识可，理解判断力稍差，计算能力差，100-7连续运算无法完成。工作能力明显下降，日常生活需人督促料理。有时不语不动，主动抵抗，违拗，不愿意进食。否认消极自杀念头，自知力缺乏。

辅助检查：胸片：两侧肺上部陈旧性肺结核并右侧胸膜肥厚，肺气肿。血生化：尿酸532μmol/L，余项未见明显异常。腹部B超、血常规、甲状腺功能检查、乙肝两对半、梅毒及HIV检查均未见异常。头颅MRI：脑萎缩。脑电图未见明显异常。韦氏智力测验：言语智商67，操作智商77，总智商70。韦氏记忆检测结果：全量表分31，记忆商数45。

入院诊断：慢性酒精中毒所致精神障碍（柯萨可夫综合征）。

诊疗过程：入院后患者表现不语不动，接触差，不理人，问话不答，不配合检查及治疗。总是找不到自己的床位，走错房间。有时候违拗，行动迟缓，拒绝进食，大小便不能自理，随地大小便。上级医师查房，认为患者表现为慢性脑病综合征，有精神病性症状，智力及记忆力明显下降，日常生活能力下降。免疫学检查梅毒阴性，可排除神经梅毒可能。头颅MR提示脑萎缩，未发现局部缺血灶或脑梗死、脑出血等表现，可排除脑血管疾病所导致的痴呆表现。结合患者有长期大量饮酒史，最后诊断“慢性酒精中毒所致精神障碍（柯萨可夫综合征）”。

诊断明确后予补充B族维生素、银杏达莫注射液静滴、口服茴拉西坦分散片，并口服利培酮片（3mg/日）控制精神症状，阿普唑仑片改善睡眠。由于入院后患者拒食，为保障患者的日常生理需要，予以补液、氨基酸等支持治疗。患者住院17天，幻觉、妄想症状好转，记忆力稍改善，饮食正常，大小便基本自理，以临床“好转出院”。

随访：患者出院后不愿服药，1个月后又开始饮酒，记忆力严重下降。出院半年后因一次饮酒过量，跌入路边沟渠淹水死亡。

酒精（即乙醇）是一种亲神经物质，可使血脑屏障通透性增加，抑制中枢神经系统。一次大量饮酒，即可导致急性神经精神症状。如果长期饮用，可引起各种精神障碍，包括依赖、戒断综合征。在长期大量饮酒的情况下，可出现一系列大脑神经系统病理改变，如脑组织炎症、脑血管硬化、基底神经节及中央灰质等部位出血，还可见神经元脂肪浸润、脱髓鞘变性以及不同程度的脑萎缩等，临床上表现出精神病性症状、慢性脑病综合征及神经系统不可逆性病变。

柯萨可夫（Korsakoff）综合征系长期大量饮酒引起的脑器质性损害，其发生可能由于乙醇对大脑皮层下结构的直接毒性作用，从而引起大脑皮层联合区发生改变，以及长期维生素B₁缺乏，导致焦磷酸硫铵合成减少，从而抑制糖代谢，减少对胆碱酯酶（CHE）活性的抑制，使乙酰胆碱分解增加，主要影响3、4脑室和中脑导水管周围灰质、网状结构等部位。乙醇不仅损害认知功能，而且还带来大脑结构改变，受损部位在大脑皮质和海马，这种结构改变包括脑萎缩、脑室扩大等。

本例患者临床表现以严重近记忆障碍、遗忘、错构、虚构、定向力障碍为基本特征。刚说过的话或刚做过的事情随即遗忘，不能学习新的语言及非语言信息。入院后护士及家属反复指导，患者仍记不住自己的床位，总是走错房间，认错床位。患者同时也有时间、地点定向力障碍，尤其是地点定向障碍明显。对慢性酒精中毒患者，认知综合障碍是其主要表现，也有人称之为乙醇性认知功能障碍，在酒精依赖的患者中其发生率高达50%~80%，主要表现为信息加工缓慢、学习困难、抽象思维和解决问题缺陷以及视空间能力下降等，执行功能下降是其突出特点，被认为与额叶皮层功能有关，会影响患者自知力和治疗的依从性，也影响其社会功能康复和疾病预后。

近年来，随着影像学、生物化学等检查技术的不断提高与广泛普及，对酒精所致躯体损害的情况也有了越来越深入的了解。长期大量饮酒者脑CT检查发现，有50%~70%的患者皮质萎缩或脑室扩大，或二者兼而有之。脑沟、第三脑室和侧裂池宽度与饮酒持续年限之间存在一定的相关性。另外，大量饮酒者的脑电图异常率通常可达54.4%，其改变主要表现为弥漫性异常，慢波活动增多，节律不规则以及痫样放电，而这些改变与酒依赖者饮酒的年限及饮酒量密切相关。

治疗上，完全戒酒是最主要和基本的措施。除戒酒外，可用安定类药物暂时予以酒精替代以减轻急性戒断反应，同时联合消化内科、神经内科等学科对慢性乙醇中毒的症状予以对症处理。补充大剂量B族维生素十分重要。值得注意的是，在补充维生素B₁前，静滴大量的葡萄糖会导致丙酮酸氧化脱羧反应减慢，使体内硫胺素耗尽，致使病情加重。但胰岛素可促进葡萄糖载体运转，促进糖代谢，故在柯萨可夫（Korsakoff）综合征常规治疗的基础上，使用极化液可明显提高治愈率。对慢性酒精中毒并发痴呆患者，近年来，安理申在临床上使用较为广泛，被认为可改善患者认知功能和生活能力，且临床使用也比较安全。

本例患者临床表现主要以近记忆力减退、虚构、错构、解决问题能力下降等为主，伴有幻觉、妄想。结合患者的年龄，一般首先考虑血管性痴呆。但对男性患者，一定要追问患者的饮酒史等个人史，以减少漏诊及误诊。该患者根据既往病史、头颅MRI等检查排除了脑血管疾病所致的痴呆。依据患者长期大量的饮酒史、临床表现及辅助检查，考虑为柯萨可夫综合征成立。对慢性酒精中毒患者，应加强基础护理和生活护理。因患者长期饮食不规律，导致营养缺乏，所以应督促患者进食，保证营养供给。有些患者伴有神经系统损害，走路不稳，活动时建议家属要有人跟随，防止跌倒、摔伤。病情较重者，应卧床休息，专人守护。对不协调性兴奋冲动患者，必要时给予保护性约束。此外，对患者家属应进行疾病健康教育，对家属出现的情绪问题要进行疏导。