慢性酒精中毒，精神障碍，共济失调，Wernicke脑病

男性患者，47岁，因“酗酒10余年，言行异常、走路不稳4个月”于2013年7月2日入神经内科住院。患者妻子介绍病史。

现病史：患者于2003年开始出现大量饮酒，开始饮度数低的啤酒，饮酒量逐渐增多，后逐渐日饮30度米酒500~1000ml，逐渐出现经常醉酒，晨起空腹饮酒，睡前必饮，有时不吃饭仅饮酒，后逐渐出现拿筷子时双手发抖、四肢麻木。近半年来患者大量饮酒，酒当水饮，经常呕吐，进食少，经常感到胃部不适，有烧灼感。患者于2013年2月下旬开始发热、咳嗽，3月初突然出现言行异常，夜间不睡觉，东摸西摸，找酒喝。胡言乱语，讲一些无中生有、鬼鬼怪怪的话。有时自言自语，听不清讲什么内容。行为怪异，经常发呆，不理家人，不说话。注意力不集中，家人呼之无反应，有时不认识家人。后逐渐出现四肢乏力，走路摇摇晃晃，有时二便拉在裤子里。生活自理能力下降明显，不会穿衣、洗澡，不能自主进食，家人喂食情况下每天只能进食少许稀粥。5月底先后于当地人民医院、某医科大学附属医院就诊，诊断“慢性酒精中毒性脑病；症状性癫痫；幻觉综合征；肺部感染”，予输液、镇静等支持对症处理，具体不详，住院期间未喝酒。经治疗后患者能认识家人、进食流质。但出现凭空闻声、凭空视物、自语乱语、行为怪异。治疗不配合，拔除输液针头，祼体外跑，走路摔跤。2013年6月30日，家人发现患者双下肢水肿，为进一步诊治，门诊以“慢性酒精中毒性脑病”收入神经内科病房。

辅助检查：2013年3月头颅MRI示“双侧额叶轻度脱髓鞘样变、轻度脑萎缩，以乳头体萎缩明显”。脑脊液相关检查未见异常。

既往史：2013年2月曾被狗咬伤右手背，及时接种狂犬病疫苗。余无特殊。

个人史：患者近半年来记忆力逐渐下降，性格变得孤僻。

家族史无特殊。

体格体检：体温36.0℃、脉搏84次/分、呼吸20次/分、血压140/90mmHg。心、肺、腹无异常，双下肢中度凹陷性水肿。可闻及酒味，意识蒙胧，定向差，说不出身处何地，不识亲人。有摸索样动作。反应迟钝，记忆力、理解与判断力、计算力检查不合作。可查及眼球水平震颤，双手震颤明显，Romberg征（+）。病理征、脑膜刺激征阴性。

入院诊断：酒精中毒性脑病；酒精性戒断震颤谵妄；双下肢水肿查因。

诊疗过程：入院后查①肝功能：白蛋白31g/L↓（正常参考值：35~55g/L），A/G=1.0↓（正常参考值：1.1~2.5）。②空腹葡萄糖11.8mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）。③血脂：三酰甘油2.15mmol/L↑（正常参考值：0.22~1.7mmol/L）。④超敏C-反应蛋白>5.0mg/L↑（正常参考值：≤1.0mg/l）。⑤糖耐量试验0、1、2、3小时分别为：7.1mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）、14.4mmol/L↑（正常参考值：3.9~8.3mmol/L）、9.5mmol/L↑（正常参考值：3.9~7.8mmol/L）、6.8mmol/l↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）。⑥心电图示：窦性心律；左心室高电压。胸片示：心影增大，请结合临床考虑；左侧胸膜肥厚。⑦腹部超声示：肝实质回声稍增粗、欠均匀；胆胰脾双肾超声未见异常；双侧输尿管上段未见扩张。⑧脑电图示：两半球基本波率为13~25Hz低-中幅不规则的快波节律，呈广泛性分布，夹杂少量10~12Hz低-中幅α波及α活动，以顶枕区为主，双侧基本对称，调节调幅差，各导联可见少量的θ波及θ活动。视反应未见明显改变。过度换气：未见明显改变。印象：快波节律紊乱性脑电图，脑电地形图：快波频带能量级增高。⑨韦氏智力量表测验提示：全量表智商60。⑩韦氏记忆量表全量表记忆商数85。三大常规、肾功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、心肌酶谱、术前免疫、凝血功能、血流变学、C肽0、2小时及胰岛素0、2小时、抗胰岛素自身抗体及胰岛素抗体定量均正常，脑脊液检查无特殊。因患者行为紊乱，入院时不合作，头部MRI检查不能进行。入院次日精神科会诊：患者接触被动，生活自理能力差，可闻及酒味（会诊当日患者偷买酒喝）。烦躁不安，定向欠佳，注意力不集中。有言语性幻听、幻视及可疑幻触。说很多鬼神叫自己跑。不穿衣服，因为感到有虫子爬来爬去，有的已经钻进皮肤里面。情感不协调，易激惹，紊乱行为。诊断考虑：酒精中毒所致精神障碍；Wernicke脑病；酒精性戒断震颤谵妄；双下肢水肿查因。建议：①予利培酮口崩片1mg 2次/日抗精神病治疗，同时口服氯硝西泮；②查血维生素B₁、维生素B₁₂；③可诊断性补充维生素B₁；④建议停止饮酒，加强监护，防意外。内分泌科会诊诊断考虑“糖耐量减低”，建议糖尿病饮食、适当体育锻炼。住院诊断：Wernicke脑病；酒精中毒所致精神障碍；低蛋白血症；糖耐量减低；高脂血症。予大量补充维生素B₁、利培酮控制精神症状、氯硝西泮镇静、法舒地尔改善循环、奥拉西坦营养神经及输液支持治疗。患者双下肢水肿，考虑低蛋白血症所致，予营养支持、呋塞米、螺内酯利尿消肿等处理。后患者病情好转，复查血常规、肝肾功能、电解质、心电图无特殊，意识恢复，眼球震颤消失，双下肢水肿消退，精神症状明显缓解，住院19天后临床好转出院。

随访：出院3个月后随访，患者停止饮酒，可正常进食，规律口服利培酮2mg/日，精神症状控制好，睡眠改善，记忆力部分恢复。

Wernicke脑病（Wernicke Encephalopathy，WE）是因维生素B₁缺乏引起脑灰质出血，导致临床以意识障碍、眼肌麻痹和共济失调三联征为主要表现的代谢性脑病。引起维生素B₁缺乏的原因很多，包括呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、空肠切除、胃癌、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析等，但最常见的原因是慢性酒精中毒。本例患者酗酒10余年，常以酒代餐，甚至数天不进食，可能导致维生素B₁严重摄入不足。此外，长期嗜酒可引起胃肠功能紊乱，小肠黏膜病变导致营养吸收不良，酒精性慢性肝功能损害使硫胺转化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降。而焦磷酸硫胺素是细胞代谢中的重要辅酶，此酶缺乏时会导致三羧酸循环障碍，引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，导致神经细胞水肿、炎性反应，破坏血脑屏障而形成WE。WE的病变部位多累及丘脑、下丘脑、乳头体、第三脑室壁、中脑导水管周围灰质和第四脑室底部等，病理特点是充血和点状出血，MRI检查常可发现这些改变，且早期诊断较敏感，是诊断WE的重要证据。一般MRI检查可见双侧丘脑及脑干对称性病变，第三脑室和导水管周围对称性T2WI高信号影，6~12个月后恢复期高信号降低或消失。

WE少见，患病后如得不到及时治疗，病死率可高达50%。得到及时诊疗的患者部分人可完全恢复，但也有10%的病死率。所以，早期识别与诊断尤为重要。在中国精神疾病诊断分类中，Wernicke脑病归类于酒精中毒所致精神障碍，但目前缺乏明确的操作性诊断标准。2010年，WE防治指南提出，对酒精依赖者临床诊断WE要符合四个特征中的至少两条，这四个特征分别是饮食不良、眼部异常、小脑功能障碍、精神异常或记忆障碍。此外，对疑为WE的患者，条件允许时建议检查血浆硫胺水平和头部MRI。但本例患者入院时行为紊乱，不配合MRI检查，给临床诊断带来了困难。

WE一般起病较慢，呕吐和眼球震颤常常是较早出现的症状，典型的WE患者可出现眼肌麻痹、精神异常和共济失调。但三组症状并不经常同时出现，这使得早期诊断困难，容易误诊。为减少误诊，临床上要高度关注患者的眼肌症状。本患者入院检查时眼球水平震颤明显，但住院后期眼球震颤消失。一般来讲，患者的眼肌麻痹症状持续时间不长，恢复较快，而精神症状的恢复需要数周至数月。因此，精神障碍病史采集中要特别重视眼肌麻痹的病史，否则，在以精神症状为主要临床相的患者中就很容易忽略眼部的症状和体征，导致误诊。

对有长期饮酒史的患者，当其出现精神异常且伴有意识障碍时，要注意以下特征，并按临床循证思维，收集相关诊断证据。一是精神异常的证据。如本患者起病初期表现为言行异常、生活自理能力下降，后期出现幻觉、记忆障碍、定向障碍、意识障碍。二是神经系统症状与体征。本例患者曾出现眼球水平震颤、双手静止性震颤明显和共济失调表现。三是大脑异常的客观检查结果。本患者精神异常初期头颅MRI提示双侧额叶轻度脱髓鞘样变、轻度脑萎缩（以乳头体萎缩明显），符合WE的影像学改变。脑电图有轻度异常，虽无特异性表现，但也证实脑器质性损害的可能，支持WE诊断。

多数长期大量饮酒的患者，对酒精的毒性作用认识不足，或因羞于告人而掩盖嗜酒史，常常造成临床漏诊或误诊。因此，临床上如遇到伴有意识障碍的慢性酒精中毒患者，尤其是出现营养不良、共济失调和眼球震颤的患者，应注意WE的可能。