颈椎病，焦虑综合征

患者女性，33岁，教师，因“头晕、颈肩部不适4年余，伴情绪不稳3年”于2010年11月3日入院。患者自述病史。

现病史：患者于2006年9月出现颈肩部不适，酸胀，伴头皮发麻、头昏，有时头部活动受限，不敢点头、转头。睡眠受影响，常辗转反侧，难以入眠。多梦，醒后总不解乏。看东西模糊，走路如同踩棉花，感到全身“轻飘飘”的，担心会摔跤。多次在当地医院内科、骨科住院诊治，诊断“颈椎病”，予理疗等保守治疗效果欠佳。患者在病情及医疗费用等方面考虑较多，3年前开始情绪不稳，紧张，担心，严重时呼吸困难，感觉心跳加速，认为自己要死了，每次约持续半小时至一小时后自然缓解。自认为病情复杂，担心自己无人在场时会出意外，不敢独自外出活动，甚至不敢上课。曾就诊于某综合医院心理科，查“头颅CT、脑电图、动态心电图、心脏彩超、心肌酶、甲状腺功能”等均未见明显异常，颈椎CT示“C_3~4、C_4~5椎间盘轻度突出”，诊断“躯体形式障碍”，予“盐酸曲唑酮片、盐酸文拉法辛缓释片”口服，剂量不详。用药后患者心悸、呼吸困难、紧张不安等现象曾经好转，但未能坚持服药，经常担心自己的疾病，睡眠差。病后患者无高热、惊厥、昏迷等病史。一般情况可，食欲下降，二便正常。在家人、朋友的建议下入住心理科。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/76mmHg。神志清楚，头颅五官无畸形。心、肺、腹检查未见明显异常。四肢关节活动好，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，定向准确，表情显焦虑，眉头紧锁。接触交谈合作，注意力集中，对答切题。未引出幻觉、妄想等精神病性症状，思维条理清楚。远近记忆力、智能粗测无异常。情绪不稳，焦虑、紧张，反复向医生强调“头晕、没力气是真的，不是我想出来的”，要求医生认真检查。过度担心自身健康，自我感觉痛苦，有时感到生不如死，但又担心自己会死，害怕无人在场时自己会呼吸上不来。否认消极念头及行为。未观察到怪异行为。主动求医，但对家人安排自己入住心理科表示无奈，担心旁人对自己入住心理科有看法，担心被大家说成“精神病”。

辅助检查：入院后查三大常规、生化、血催乳素、甲状腺功能、血糖、术前免疫均未见明显异常。心电图：窦性心律，S-T段下移，心前导联逆钟向转位。腹部彩超、脑电图、头颅MRI均未见异常。颈椎MRI：颈3~5椎间盘膨出，相应节段硬膜囊未受压，颈髓大小、形态及信号未见明显异常。

心理测验：SCL-90总分268、阳性项87、阳性项目均分3.0、各因子分普遍升高，其中以焦虑、恐怖、强迫等明显升高。宗氏焦虑自评（SAS）标准分72.5，提示重度焦虑。宗氏抑郁自评（SDS）标准分65，提示为中度抑郁。明尼苏达多项人格测定（MMPI）：疑病、抑郁、癔症、精神衰弱、社会内向因子分大于2个标准差。

入院诊断：焦虑综合征；颈椎病。

诊疗过程：入院后患者主诉多，诉走路不稳，感到一步深一步浅，像踩“棉花”；头晕，无明显眩晕感，坐位或站立时明显，卧床休息时好转。情绪不稳定，患者特别担心外出，害怕头晕摔跤，担心回不来，整日紧张、担心，害怕治不好，以后怎么办等，伴乏力、心悸等。请骨科会诊诊断颈椎病，但颈椎MRI未发现病变处压迫神经，无明确手术适应症，认为其躯体症状与颈椎情况不符，和心理因素有关。神经内科会诊认为，患者虽未见明确的如椎间孔狭窄等压迫神经的征象，但患者出现头晕、走路踩“棉花”感等典型症状，伴有胸闷、心悸等交感神经症状，考虑为“交感神经型颈椎病”。综合会诊意见，调整治疗方案。予盐酸文拉法辛缓释片、劳拉西泮改善焦虑情绪和睡眠，尼莫地平扩张血管、丹红注射液活血化瘀、理疗改善颈椎病症状，同时辅以心理治疗、疾病健康教育、心理护理等。住院44天后患者焦虑症状及躯体不适基本缓解，心理测试复查提示无明显焦虑、抑郁情绪，达临床好转出院。

随访：患者坚持理疗和心理咨询，规律服药3年逐渐减量停药，病情稳定。

颈椎病是一种退行性疾病，是颈椎椎间盘退行性改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）后出现的相应临床表现。颈椎病可分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型以及混合型颈椎病5个临床亚型。伴随着社会的发展，人们工作和生活方式也发生了巨大变化，颈椎病已经成为一种常见病和多发病，发病率为3.8%~17.6%，男女比约为6∶1，30~40岁女性多见，且发病年龄有年轻化趋势。

颈椎病的临床表现较为复杂，主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等。颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度及个体差异有一定关系，它作为一种慢性退行性疾病，由于其渐进、反复发作的特点，病程迁延，不易治愈，目前对此疾病尚无特殊的治疗方法。有研究发现，颈椎病患者长期被病痛折磨，容易出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、失望、烦躁等负性情绪，严重影响生活质量。高达56.67%的颈椎病患者出现焦虑情绪，且治疗效果不佳，加重了患者的心理负担。

本例患者原发病为颈椎病，伴有严重的焦虑情绪。焦虑障碍是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和自主神经活动障碍的脑功能失调，常伴有运动性不安和躯体不适感，给患者带来痛苦。焦虑障碍的症状可分为原发和继发症状，凡继发于躯体疾病的焦虑应考虑为焦虑综合征，尤以神经、循环、呼吸及消化系统的表现突出，常见的有失眠（35%）、胸痛（33%）、腹痛（31%）、头痛（28%）、慢性疲劳（26%）等。急性焦虑发作患者最常见的主诉和最明显的症状有心悸（86.7%）、气短（76.5%）、濒死感（69.9%）和头晕（63.3%）。

躯体疾病合并焦虑状态会影响患者的求医行为、疾病预后及转归，很多患者多次往返于不同诊室求医，对检查结果和医生诊断不信任，总担心是误诊，或仪器出了故障。但是，焦虑障碍的漏诊率却很高。有研究发现，综合医院就诊患者中伴发各种精神障碍者达50%以上，漏诊率高达90%以上；而焦虑障碍的识别率仅6.45%，漏诊率93.55%。影响漏诊或误诊的相关因素有以下几方面。一是焦虑障碍患者过多的躯体主诉影响了临床医生对焦虑症状的重视；二是非精神科医师对焦虑障碍不了解，缺乏有关精神障碍诊治的培训和经验，难以识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑抑郁患者；三是患者自身的原因，部分患者有病耻感，极力否认或掩饰焦虑症状，突出躯体不适，以更利于被家人和医生所接受。有些患者明确诊断为躯体疾病与焦虑障碍共病或者是单纯焦虑障碍，但他们更愿意接受躯体疾病相关的诊断，而不愿意承认自己有精神或心理障碍。

因此，加强对公众的科学宣教，提高各级医疗机构临床医师对焦虑障碍的认知水平，学会运用多种治疗手段改善患者症状、减轻患者痛苦，是摆在临床医师面前的重要任务。

本案例中颈椎病诊断明确，且共病焦虑障碍。患者有明显急性焦虑发作和预期焦虑的表现，其焦虑内容大多与颈椎病相关。在头晕、走路不稳时，患者一方面感到情绪紧张、担心害怕，但另一方面，这种负性情绪也可能引起局部肌肉紧张，加重头部不适。

患者对“躯体形式障碍”的诊断不理解，认为医生完全用心理问题来解释自己的病情，否定了原有的颈椎病，担心家属认为自己在“装病”，心理压力特别大，对治疗产生一定抵触情绪，影响治疗的依从性。患者的焦虑情绪明显，并大部分继发于颈椎病，与社会心理因素有关，故诊断“焦虑综合征”依据充足。在给予患者活血通络、营养神经及颈部物理治疗后，患者头晕、走路踩“棉花”感缓解，焦虑情绪改善，进一步证实了精神科诊断的合理性。

药物和物理治疗对颈椎病的治疗固然有效，但心理治疗也很重要。开展心理干预，可参照以下三个步骤，分阶段实施。一是使患者有被理解感。二是向患者反馈客观检查结果，努力让其认识到症状的真实性。如解释颈椎病变对头晕的影响时，可以如此陈述“你确实存在颈3~5椎间盘膨出，但颈椎没有受到压迫，所以它可能只引起您‘2分’的头晕，而由于您过于紧张，对病情认识不客观，让你头晕的感受严重到了‘10分’”。三是重复归因。向患者解释焦虑的生理心理发生机制，建立对疾病的合理认知，缓解不良情绪。