惊恐发作，眩晕，梅尼埃病

患者女性，20岁，因“阵发性呼吸困难、情绪紧张4天”于2015年11月29日由急诊科收入心理科病房。患者本人提供病史，丈夫补充。

现病史：患者4天前无明显诱因下突然出现呼吸困难，需快速用力喘气才觉得能吸进气，伴胸闷、心悸，像快要死了似的，伴全身发冷、双手颤抖、全身乏力，需人搀扶或躺在床上。发作时情绪非常紧张、恐惧，大声哭喊“冷、冷、冷！”。家人立刻拨打“120”急救，在救护车上给患者予吸氧、输液治疗（具体不详），在去医院途中上述症状消失，检查心电图、胸片等未见异常，未予进一步治疗。回家后，患者症状再发，发作表现同前。4天以来共发作4次，每次大约持续1小时，发作时有濒死感和极度焦虑、紧张，发作后均自行缓解。间歇期症状消失，对发作过程能清楚回忆。病后睡眠差，每晚均入睡困难，不敢入睡，担心再发作，担心睡着后醒不过来。最后一次发作在凌晨1时左右，症状表现同前，发作时家人立即送其到某医院急诊科就诊，查体及头颅、胸部CT未见异常。请心理科会诊后，考虑“急性焦虑发作？”予静脉推注地西泮注射液10mg后症状缓解，并收入心理科住院治疗。患者起病后无畏寒、发热、抽搐。睡眠差，食欲下降，二便基本正常。

既往史：失眠、腹痛数年，未行胃、肠镜检查，在消化科门诊反复治疗效果差。有“肠炎、盆腔炎”病史。对青霉素过敏。

个人史：平素性格一般，无不良嗜好。初中毕业后与父母共同在市场贩卖猪肉。

婚育史：已婚，夫妻关系一般，现育一个4岁女孩。家族史无特殊。

体格检查：平车入院，急性痛苦面容。生命征正常，心、肺、腹未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，年貌相符，憔悴，头发凌乱，着睡衣，衣着不修边幅。接触交谈合作，讲话有气无力而显虚弱，对答切题，思维逻辑正常，记忆力及智力粗测正常，自我感觉记忆力下降，未引出幻觉、妄想，情绪焦虑、紧张，担心自己患重病、担心症状再发，害怕会突然死去，伴有抑郁体验，诉及病情时情绪低落流泪，易烦躁，不想与他人交往，否认消极观念及行为，情感反应适切，主动求治，自知力存在。

辅助检查：三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、泌乳素、甲状腺功能、术前免疫及心电图、心脏彩超、头颅MRI均未见异常。①随机血糖4.01mmol/L。②脑电图未见明显异常；脑电地形图示“快波频带能量级增高”。③腹部X光示“腹部肠积气较多”。④腹部超声示“宫颈囊肿，盆腔积液，双侧附件二维及彩色多普勒未见异常”。

心理量表评估：①焦虑自评量表：80↑，有（重度）焦虑症状。②抑郁自评量表：68.75↑，有（中度）抑郁症状。③症状自评量表：总分210↑，躯体化3.42↑（中），强迫状态1.7↑（轻），人际关系敏感1.67↑（轻），抑郁2.46↑（轻），焦虑3.10↑（中），敌对2.17↑（轻），恐怖2.86↑（中），偏执1.33（无），精神病性（无），其他项目 2.57↑（中）。

患者入院2天内每日发作约6次，发作时患者半卧位，表情恐惧、痛苦，张口呼吸，大声哭喊“救命”，伴干呕、大汗。发作时呼吸30次/分、心率90次/分、血压95/65mmHg。意识清晰，有时问话不答、只顾哭喊，有时能简单对答，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球呈水平震颤。家属诉目前发作次数较入院前增多，程度加重。发作时患者曾下床，表现为站立不稳、左右摇晃欲摔倒，紧紧抓住旁人或床栏，诉感觉头晕、视物旋转、呼吸困难、胸闷、发冷。每次发作持续半小时至1个半小时不等，给予阿普唑仑片能缓解，发作间隙期患者能安静躺在床上玩手机，但下床、上厕所要人扶，感觉站不稳，担心自己会摔倒。追问病史：患者2年前曾出现4、5次眩晕、视物旋转，均在体位改变时易发，如上厕所，其中有2次摔倒在地，醒后才知道自己摔倒了。此外，入院后监测血糖正常，发作间隙期血压偏低，波动在94~80/64~60mmHg。入院诊断考虑“眩晕查因：①梅尼埃病？②体位性低血压？③急性短暂性脑缺血？④惊恐发作？”

诊疗过程：入院后请耳鼻喉科会诊，查眼震（+），电测听提示“双耳感音性耳聋”，诊断“梅尼埃病”。结合辅助检查、会诊意见，最后精神科诊断为“惊恐发作；梅尼埃病；宫颈囊肿；盆腔积液。”住院过程中给予帕罗西汀片（30mg/d）抗焦虑，醋酸泼尼松片、银杏叶提取物改善眩晕症状。住院过程中发现患者结婚育子较早，过度依赖丈夫、长辈等，在家庭婚姻关系中存在问题，予认知心理行为干预。经药物、心理综合治疗22天后患者症状消失出院，出院时患者情绪稳定，眩晕明显改善，无呼吸困难、胸闷、心悸等不适。

随访：出院后患者服用醋酸泼尼松片半个月、帕罗西汀片一个月后停药，病情无复发，能正常工作、生活。

梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，曾称“美尼尔氏综合征”，法国人Menier于1861年首次报道了该病而名载史册。本病多发生于30~50岁的中、青年人。该病主要的病理改变为膜迷路积水，发病机制不清，最主要的组织病理学改变是内耳膜迷路积水。内耳含有听觉神经和前庭神经末梢感受器，具有听觉和平衡功能，内耳损伤后可能导致听力损失和平衡障碍。内耳损伤的病因包括以下因素：各种感染因素（细菌、病毒等）、损伤（包括机械性损伤或声损伤）、耳硬化症、梅毒、遗传因素、过敏、肿瘤、白血病及自身免疫病等。

梅尼埃病典型临床表现包括发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感四个方面。通常临床上将耳聋、耳鸣、眩晕称为梅尼埃病临床三联征。2006年我国制订了梅尼埃病的诊断标准，将梅尼埃病定义为特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性感音神经性听力损失、耳鸣和（或）耳胀满感；需排除其他眩晕性疾病，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、颅内占位性病变等其他眩晕性疾病才能确诊，临床表现仍是该病的主要诊断依据，辅以实验室检查及影像诊断。听力检查、眼震检查、前庭功能检查、甘油试验、耳蜗电图检查、影像超声学等检查可协助梅尼埃病诊断，头颅磁共振检查是诊断听神经瘤的金标准，用于排除颅内占位病变。

梅尼埃病与情绪障碍密切相关，眩晕、耳鸣等症状可对患者产生明显的心理影响，例如焦虑、抑郁和广场恐惧症等。这些可能表现为惊恐发作和过度换气，这本身就很难与急性眩晕区别开来。梅尼埃病的耳蜗、前庭损伤与情绪障碍的发生有关。耳鸣的发生和持续存在与边缘系统、情感脑区密切相关，由此导致焦虑和（或）抑郁等精神疾患。Hoffman等在患有焦虑障碍的患者当中观察到异常的前庭功能表现，提示眩晕与焦虑之间存在错综复杂的关系。大量临床资料证实前庭功能受损的患者，其焦虑水平较正常对照组有明显升高。前庭神经核团与许多情绪相关的核团有神经纤维联系，主要有臂旁核、蓝斑核（引起焦虑反应和惊恐发作）、中缝背核、杏仁中央核/下边缘皮质等；臂旁核是前庭信息处理的部位，也是躯体内脏感觉信息处理的部位（其中的通路参与逃避条件反射、焦虑和条件恐惧反射），前庭神经核团与臂旁核之间通路的递质较多，5-HT、多巴胺以及去甲肾上腺素均可能参与其中；蓝斑核与前庭神经核团有密切的双向纤维投射，且是焦虑密切正相关递质——去甲肾上腺素的重要来源，引起焦虑反应和惊恐发作，还调节前庭功能；中缝背核向前庭核团亦有丰富的纤维投射，神经递质主要是5-HT；同时前庭神经核团与海马、大脑额叶、齿状回等也有联系，异常前庭刺激可引发恐惧、焦虑等情绪改变。另外，梅尼埃病发作时可以导致抗利尿激素及肾上腺皮质醇的急性增加，此类激素的增加可以导致焦虑和抑郁的发生。

目前，梅尼埃病的治疗方法尚无统一标准，主要根据临床医生的经验选择治疗方式，其治疗原则主要为优先控制眩晕及相关症状，随病情发展由非手术治疗转变为手术治疗，坚持定期随访以观察患者对治疗的反应。药物治疗在梅尼埃病的发作期与缓解期都有效果。用于治疗梅尼埃病的药物应满足以下要求：①控制眩晕；②保持正常的平衡感觉功能；③减轻恶心、呕吐等相关症状；④副作用小。治疗药物主要有：①抗组胺药物：可以阻滞H1、H3受体外，还具有增加耳蜗血流量的作用，改善眩晕症状，如倍他司汀等；②糖皮质激素：鉴于梅尼埃病可能与免疫性因素有关，激素治疗逐渐成为一种简单有效的治疗方法；③利尿剂：长期以来，利尿剂作为一种治疗梅尼埃病的药物被运用于临床，其作用机制在于影响内耳液体平衡，促进内淋巴重吸收；④血管扩张药可改变缺血细胞的代谢、选择性舒张缺血区血管，缓解局部缺血，常用者有氟桂利嗪、银杏叶片等；⑤其他：鉴于梅尼埃病的病因可能与病毒、细菌、真菌等有关，抗病毒药、制菌霉素、庆大霉素等运用可能有效。手术治疗主要有化学迷路切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术等常规术式，以及鼓膜张肌和镫骨肌肌腱切除术、耳蜗移植等新型术式。鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病称为化学性迷路切除术，由于不可避免的听力损害，迟发性膜迷路积水问题和由于双耳梅尼埃病不可预测性可能导致前庭失代偿等问题，已引起关注，建议慎用。

近年来越来越多的研究证实了焦虑、抑郁等情绪障碍与梅尼埃病密切相关，在治疗时不仅要治疗眩晕、耳鸣、耳聋等生理性症状，同时加强对患者心理状态的检测，给予必要的心理治疗、人文关怀等。临床上对于同时合并情绪障碍的眩晕患者，可考虑进行跨学科治疗，如在治疗前庭疾病的同时进行认知行为治疗与前庭功能恢复治疗或是药物治疗，从而得到更好的疗效。

本案例为惊恐障碍共病周围性眩晕症状的梅尼埃病。在初次晤谈中，医生很快可归纳出该病例特点如下：①年轻女性，急性、发作性病程；②发作时主要存在呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面症状，发作间歇期基本正常，初步的实验室检查结果不支持上述症状的出现，初步诊断为“惊恐障碍”。但是，如果我们的思路仅停留到此，就会造成漏诊，甚至误诊。

眩晕是该患者最先出现、唯一的症状，伴听力下降，但2年来患者并未重视。促使患者就医的原因是呼吸困难、恐惧、濒死感等惊恐发作表现，发作中眩晕与呼吸困难、胸闷、心悸、全身发冷、紧张、恐惧等众多症状掺杂而容易被掩盖，极易导致误诊、漏诊。这就要求我们对患者的诸多躯体症状加以细心询问、辨别，提高临床沟通能力，熟练掌握资料收集的基本步骤、技巧。此外，详细的体格检查非常重要。本患者入院第3次发作时，上级医生查房发现有“眩晕”和眼球震颤，诊断上不排除梅尼埃病，经耳鼻喉科会诊后得以确诊。如上级医师查房不认真，检查不仔细，可能导致漏诊。另外，在精神障碍诊断思维上，临床医生必须首先确认单个症状特征，然后从多症状角度勾勒出某个临床综合征，再从综合征出发建立各种可能的假设诊断，然后多方面取证排除假设诊断，最终做出疾病分类学诊断。

但是，梅尼埃病是不是就可以全部解释本患者的痛苦表现呢？在给患者会诊时，耳鼻喉科医师亲眼目睹了一次患者过度换气、大哭、恐惧、濒死感等表现得淋漓尽致的发作，显然，单纯的梅尼埃病不足以解释患者极具影视作品夸张式的症状。因此，我们考虑该患者梅尼埃病与惊恐发作存在共病特征，患者是一位“惊恐时眩晕的美女”。希望该案例也能给耳鼻喉科医生有所提示，要识别惊恐发作，认识梅尼埃病患者的情绪特征并及时请精神科联络会诊很重要。