系统性红斑狼疮，精神障碍，神经精神狼疮，激素

女性患者，23岁，未婚，因“皮肤红斑10月余，言语异常4月，加重1周”于2008年6月2日入某综合医院精神科。患者及其父母共诉病史。

现病史：患者于10个月前无明显诱因下双颊部出现红斑，微痒，呈蝶形对称分布，日晒后明显，有灼热感。同时双前臂出现数个钱币大小的红斑，搔抓后易糜烂，约数周后自行愈合。患者曾自用“中草药”口服，后病情逐渐加重，皮疹渐增多，延及手指末端，变成大小不等的红斑、斑丘疹，时有紫癜、瘀斑和溃疡，关节、肌肉疼痛明显，手足末梢遇冷后出现青紫，遇暖好转，伴乏力、全身不适，偶有发热，头发逐渐脱落。8个月前在某省级医院就诊，行血清学检查及病理活检，诊断为“系统性红斑狼疮”，但患者不愿意接受治疗。4个月前患者出现言语异常，有时话多，但讲话无条理，让人无法理解其讲话的大致内容。有时发呆，呼之不理，伴情绪不稳定，有时脾气暴躁，常常向家人发火。有时情绪低落，常悲伤哭泣、自责，有消极想法，诉不想活了。近一周来患者精神症状加重，情绪更加不稳定，乱语，反复讲述自己失恋、被男朋友抛弃（实际上没有恋爱）等，十分痛苦。说话偏激，常边骂人边哭泣，曾拿刀要割脉自杀，被家人拦下。家人见其病情严重，遂到某院急诊科就诊，拟诊“精神障碍查因；系统性红斑狼疮”收住院。患者发病以来食欲下降，大小便正常，无抽搐、昏迷、大小便失禁史。

既往史、个人史无特殊。

家族史：患者母亲1998年曾因为出现幻听、被害妄想等到当地精神病专科医院住院治疗3个月，治愈出院（具体诊疗不详），出院后一直未服药。

体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/75mm Hg，头发较稀疏，无光泽，前额发际线上移，双颊部、鼻梁部可见红斑，边界清楚，呈蝶形，表面有少许细微灰白鳞屑，蝶形红斑旁可见细小的毛细血管扩张。口腔、舌黏膜可见散在白色溃疡。心肺腹未见异常。四肢、指趾可见不规则分布暗红斑、斑丘疹，大小不等，边界不清，其上部分可见米粒至绿豆大小的萎缩性瘢痕和色素减退改变，红斑间夹杂有少许紫癜、瘀斑。手掌大小鱼际、指背可见毛细血管扩张性红斑，手足较凉。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向正常。接触交谈主动，话多，讲话缺乏逻辑，思维松弛，问话对答不切题，检查不满意。反复讲自己失恋了，情绪糟糕，却找不到言语来描述情绪如何糟糕。引出思维插入，有时脑子会出现其他人想法，不受控制。情绪不稳定，焦虑明显，常感到坐立不安，偶有心悸、害怕，有悲观消极念头，称不想活了，情感反应欠协调。有冲动、自杀行为，无伤人、毁物行为。自知力缺乏。

辅助检查：①尿常规：蛋白++，隐血+。②生化：白蛋白31g/L，总蛋白55g/L；补体C3 0.42g/L↓（正常参考值：0.9~1.8g/L）、补体C4 0.01g/L↓（正常参考值：0.1~0.3g/L）、血沉 40mm/h↑（正常参考值：<26mm/h）。③免疫：查抗核抗体（ANA）（+）、抗双链ds-DNA抗体（+）、抗Sm抗体（+）、抗SSA抗体（+）。④头颅CT平扫未见明显异常，建议行MRI检查。血常规、心电图、胸片、腹部B超、甲状腺功能正常。

入院诊断：系统性红斑狼疮所致精神障碍？系统性红斑狼疮。住院期间请风湿免疫科、皮肤科、神经内科等多学科联合会诊，会诊诊断为“系统性红斑狼疮：神经精神狼疮？”。按会诊建议，查脑脊液：脑脊液常规、细菌培养无异常，生化潘氏试验（+）、蛋白580mg/L↑（正常参考值为150~450mg/l）；查头颅MRI：左侧颞叶异常信号灶，请结合临床。鉴于患者先有系统性红斑狼疮，后出现精神异常，精神障碍的发生、发展及病程与原发的系统性红斑狼疮密切相关，结合脑脊液及头颅MRI检查结果，明确临床诊断为：系统性红斑狼疮所致精神障碍；系统性红斑狼疮：神经精神狼疮。

诊疗过程：治疗上予喹硫平片200mg/d控制精神症状及稳定情绪，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d静脉滴注调节免疫，黄葵降尿蛋白，以及护胃、维持水电解质酸碱平衡，复方硼砂溶液加强口腔护理、预防感染等对症治疗。治疗期间患者抑郁情绪明显，常哭泣，诉没人要她了。住院第7天加用舍曲林片抗抑郁治疗，起始剂量25mg/d后逐渐加至50mg/d，喹硫平片加至300mg/d。因病情无明显改善，2008年6月29日风湿免疫科会诊后加用环磷酰胺调节免疫，以及营养脑神经、改善脑循环的药物治疗。住院近一个月后患者精神异常明显缓解，思维基本正常，情绪稳定，但躯体及皮炎症状改善不明显，故转到皮肤科继续住院治疗。转科后调整环磷酰胺、甲泼尼龙用量，住院52天好转出院。出院时无明显精神异常，面部红斑已消退，手掌散在红斑颜色也较前明显减退。

随访：出院3年内，患者一直服用醋酸泼尼松片、喹硫平片300mg/d维持治疗。停用抗精神病药则出现乱语、失眠、情绪不稳，故一直未停用抗精神病药物。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病。该病的病因及发病机制目前仍不十分明确，经大量研究显示与遗传、内分泌、感染、物理因素、药物、免疫异常等有关。

本病临床表现复杂多样，可累及全身多个器官系统：①皮肤表现有特异性皮损，有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑和新生儿狼疮；非特异性皮损，有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎、雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。②骨骼肌肉表现有关节痛、关节炎、关节畸形及肌痛、肌无力、炎性肌病。③心脏表现可有心包炎、心肌炎、心瓣膜病变，伴有胸痛、心电图异常和心肌酶升高等。④呼吸系统受累时有胸膜炎、胸腔积液，皱缩肺综合征，急性狼疮肺炎，肺栓塞，肺出血和肺动脉高压等。⑤狼疮肾炎主要表现为水肿、低蛋白血症和尿检异常；急进性和慢性患者可有高血压、尿素氮和血肌酐升高。⑥神经系统受累可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘、认知功能不良、痴呆和意识改变，其他可有无菌性脑膜炎，脑血管意外，横贯性脊髓炎和狼疮样硬化，以及外周神经病变。⑦血液系统受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。⑧消化系统受累可有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹水、肝大、肝功异常及胰腺炎。少见的有肠系膜血管炎，Budd-Chiari综合征和蛋白丢失性肠病。

系统性红斑狼疮伴有神经系统损害者称为神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NPLE），是与继发感染、狼疮肾并列为患者死亡的三大主要原因，其发病机制传统认为是自身抗体（特别是抗核抗体）与自身细胞核抗原结合成可溶性免疫复合物，沉积在血管（主要是脑动脉、小静脉及毛细血管）引起血管炎，也可直接堆积造成小血管腔的狭窄、闭塞；这些可导致脑组织水肿、脱髓鞘、梗死、坏死，还可因缺血缺氧导致组织变性、萎缩；但也有认为是由自身抗体、血小板和血管壁的相互作用形成血栓所致。神经精神性狼疮多发生于发病一年内，可作为首发症状，也可发生在疾病活动期和稳定期，症状表现又易被误诊为脑炎、癫痫、脑血管病、精神病等，且脑脊液、脑电图、头颅CT、MRI检查缺乏较强的特异性，故在影像学较难早期发现。

在大量应用糖皮质激素治疗SLE时可引发精神障碍，因此，对于SLE患者合并精神障碍时，需对SLE所致精神障碍和激素所致精神障碍进行鉴别。

（1）SLE所致的精神病性症状

起病多较急，内容丰富，表现为幻觉，以幻听多见，其次为幻视；妄想以被害妄想多见，内容泛化，常伴有焦虑、紧张、恐惧、敏感多疑、愤恨或在幻觉、妄想的影响下找无辜者吵闹，出现冲动、伤人、毁物等紊乱行为。在SLE早期其躯体症状出现之前，由于其起病突然、病程短，极易被误诊为精神分裂样精神病或精神分裂症。有的在精神科门诊给予抗精神病药物治疗后，精神症状能有所缓解。但由于未进行SLE的有效治疗，其SLE活动仍然在继续，逐渐出现一些躯体症状。有时由于其体征不固定，CT、MRI检查可无明显异常，或多为梗死性及出血性改变，当无其他躯体症状出现时，常常被误诊为病毒性脑炎伴发精神障碍或其他脑器质性精神障碍。随着激素的应用，SLE的精神及躯体症状均会好转。

（2）激素所致的精神病性症状

常在激素使用后出现，表现为使用激素后，狼疮症状总的趋势在好转，各项实验室指标也在改善，之后又出现精神症状，而且反复多变；幻觉、妄想内容多为片断、不固定、不系统；激素减量后精神症状可缓解。有些情况下，与SLE本身所致的精神障碍很难鉴别，需全面考虑。激素所致的精神障碍主要表现为欣快、易激惹、自我感觉良好、呈轻躁狂或躁狂状态、类偏执观念等。而SLE本身所致的精神障碍的妄想相对较系统。总体而言，SLE所致的精神障碍较激素所致的精神障碍严重，伴发神经损害较多。在激素治疗过程中，若激素的疗程不够或未系统治疗，狼疮活动会继续发展，精神症状可能再次出现，此时需分析精神症状出现的原因。

SLE的情感性症状以抑郁多见，占精神障碍的40%~68%。SLE的抑郁与病程有关，可能原因为急性应激对大脑海马结构的形态无明显影响，慢性应激时，可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴引起大脑、尤其是海马结构的器质性损害，最终诱发抑郁。临床表现为易疲劳、兴趣丧失、性兴趣减退、绝望、易激惹、抑郁、思维迟缓、犹豫不决、睡眠障碍、焦虑不安等。抑郁可以增加SLE共病，增加自杀风险，减弱治疗效果，降低生活质量。国内调查发现，以上抑郁症状占SLE患者的41%。SLE患者的抑郁多为慢性应激的结果，属于躯体疾病产生的心因性反应，而与SLE活动无关。主要是由于长期患病、迁延不愈，严重影响患者的社会功能和生活质量而产生抑郁情绪。加之长期患病，使患者存在社会、亲情、婚姻、经济、治疗等多重问题。也有表现为以焦虑为主，情绪不稳，烦躁、发脾气。抑郁症状较轻者不易被发现，随着SLE病程增加，抑郁症状加重，可表现为明显的情绪低落，无用感、自责自罪，感到拖累别人，为自己及家人担忧。严重者甚至出现自杀行为。而且抑郁情绪的产生还与患者的心理、社会等其他因素有关，如社会支持、受教育程度、年龄、婚姻及经济状况等。有些情感症状也可由激素引起，多表现为欣快、轻躁狂状态，也可有紧张、易激惹等表现。由于使用激素，其狼疮活动已有程度不等的控制，所以出现神经系统症状的不多，需慎重鉴别。

不同的病因需要采取的治疗措施则截然相反，如果是狼疮性脑病加重所致精神障碍则需要积极治疗原发病，加大糖皮质激素剂量。但如果是糖皮质激素所致精神障碍，则需要减少糖皮质激素剂量，必要时可联合免疫抑制剂等。另外还需排除感染、高血压脑病、肾功能不全、电解质紊乱、药物、精神病等所致精神障碍。

治疗SLE时要防止诱发和加重精神障碍的各种因素。总结起来，治疗措施有：①尽早激素治疗，目前仍主张大剂量短期给药（激素冲击疗法），间歇或小剂量维持；②免疫抑制剂应用，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等；③精神药物的应用，是本病的一个难点，因为吩噻嗪类药物有诱发和引发本病的报道，不宜使用，且可降低痉挛阈，必要时可慎用小剂量非经典抗精神病药，如奥氮平等；④辅助治疗，应用维生素C、E及活性维生素B₁等；⑤心理治疗：也是本病治疗的重要组成部分。

SLE表现复杂多样，涉及全身多个系统，当出现狼疮所致的精神异常时狼疮病情往往较重。治疗上应以治疗原发病为主，予足够剂量糖皮质激素、免疫抑制剂治疗。本案例在甲泼尼龙加量、联合应用环磷酰胺后精神症状有所控制，进一步说明患者的精神症状是由神经精神狼疮引起而非糖皮质激素的副作用。因皮肤黏膜损伤较明显，为预防感染应做好口腔及皮肤护理，每日早晚和进食前后用漱口水漱口预防口腔感染。要注意观察病情变化，观察皮损及溃疡的部位、范围、末梢循环情况，有无伴随症状如咳嗽、胸痛、关节痛等；累及心血管及呼吸系统时，需注意测血压、脉搏、呼吸、心律的变化；累及神经系统时，需密切观察意识状态、面色、瞳孔等情况。此外，患者情绪低落，曾经有过自杀企图，因而要加强心理护理和安全防护，严格执行护理巡视制度，评估自杀风险。