胰岛素瘤，精神障碍，低血糖综合征

男性患者，35岁，因“反复发作性言行异常2个月，加重半个月”于2011年5月13日入精神科病房。患者妻子提供病史。

现病史：2个月前的一天凌晨五点左右，患者突然起床，胡言乱语，说听到有人说话的声音，并与之对话。感到头顶上有东西在盘旋，背后有人在跟踪监视自己。表情紧张、恐惧，伴脸色苍白、大汗、喊叫，声音凄凉、恐怖。以上现象持续约2小时，进食后自行安静入睡。2小时后起床时觉心悸、胸闷、出冷汗、手抖，感到很饿，对晚上自己说了什么、做了什么不能回忆，白天恢复正常。一周后再次出现类似情况，之后在凌晨或在起床活动后反复发作多次，并且发作频率逐渐增高，间歇期逐渐缩短。近半个月来每天均发作，家人认为其“撞邪”，在家请“仙婆”等做法术辟邪无效。曾于2天前送患者到当地精神病院住院，给予肌内注射氟哌啶醇注射液10mg后出现昏睡不醒，遂转上级医院精神科。门诊拟诊“精神障碍查因”收住院进一步诊治。发病后无头痛、畏寒、发热、抽搐等，食欲及白天精神尚可。大小便正常。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/72mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，接触交谈主动、合作，对答切题，否认幻觉、妄想，思维条理清晰。情感反应协调，未见明显情感高涨及低落。行为活动正常。自知力存在，对于家里人介绍的情况表示自己不记得，但很担心，有求治要求，主动配合。

入院后查随机血糖为4.4mmol/L。当天未用任何药物，予行为观察。次日凌晨5时，患者突然起床，目光呆滞，注意力涣散，反应迟钝，问话对答不切题，乱语、兴奋、躁动，脸色苍白、出汗、手发抖。急查末梢血糖为1.8mmol/L。立即静脉注射50%葡萄糖60ml后症状缓解，自行安静入睡。患者醒后言行恢复正常，对发作经过无记忆。

辅助检查：①血糖：空腹血糖为3.3mmol/L↓（正常参考值：3.9~6.1mmol/L），餐后2小时血糖4.8mmol/L。②空腹血清胰岛素：61.4mIU/L↑（正常参考值：1.5~20mIU/L）。③糖化血红蛋白5%（正常参考值：4%~6%）。④脑电图：轻度异常脑电图。三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、皮质醇、甲状腺激素、性激素及心电图、头颅CT均正常。

入院诊断：低血糖所致精神障碍；低血糖原因待查。

诊疗过程：考虑患者精神症状与低血糖关系密切，请内分泌科会诊，诊断：低血糖症；胰岛素瘤？建议行饥饿试验、腹部CT检查。根据会诊意见，行饥饿试验：予5月14日20时禁食至5月15日6时，患者上述症状再次出现，并有傻笑、双手不自主空中到处挥舞，急查血糖2.2mmol/L，血清胰岛素45.2mIU/L。立即静脉注射50%葡萄糖注射液60ml后症状缓解，终止试验。腹部CT结果示：胰腺头部可见1.64cm×2.57cm类圆形低密度影。

最后诊断：胰岛素瘤所致精神障碍；胰岛素瘤。请普外科会诊后转科手术治疗。术后病理诊断：胰岛β细胞瘤。

随访：患者术后恢复良好，生活、工作如常。未再出现精神异常。

胰岛素瘤，是起源于胰岛β细胞的肿瘤，又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。年发病率百万分之四，以中青年居多，90%以上单发，多数为良性，恶性占5%~10%。胰岛素瘤属于胰腺内分泌肿瘤，可分为功能性和无功能性两种。功能性的病理诊断有胰岛β细胞瘤、胰岛B细胞腺癌和胰岛细胞增生等。

胰岛素瘤的主要缺陷为储存胰岛素能力下降。胰岛素瘤细胞能合成胰岛素，也能对各种刺激起反应，但却部分或完全丧失储存胰岛素的能力。在正常生理情况下，胰岛β细胞分泌胰岛素的多少受血糖的反馈控制，血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌，抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，当血糖降至1.96mmol/L时，胰岛素分泌几乎完全停止。但在有胰岛素瘤的患者中，这种正常的生理反馈现象存在缺陷，以致胰岛素持续不断的从胰岛β细胞内逸出，并对肝糖原分解的抑制超过血糖水平的要求，从而引起低血糖综合征。低血糖发生后，机体代偿性加速肾上腺素分泌以维持血糖水平，大量释放的肾上腺素引起心悸、饥饿、手足颤抖、皮肤苍白等症状。

低血糖同时还可影响大脑功能。脑细胞所需的能量几乎完全来自葡萄糖，正常大脑仅有1~2g葡萄糖储备，储备葡萄糖只能维持30分钟。短暂性低血糖症脑部通常无明显病理改变。反复发作、历时较久的低血糖可出现早期脑组织充血、多发性出血点，后期出现脑细胞水肿和散在的局灶性或分层坏死，晚期出现神经细胞变性、坏死和消失，脑组织软化。迅速补糖可使交感神经症状很快消失，脑功能障碍在数小时内逐渐消失。如果低血糖症较重，则需要数天或更长时间才能恢复。严重低血糖症（>6小时）可导致永久性脑功能障碍或死亡。低血糖对脑的影响以发育最晚、功能最高的部位最先受累，从大脑皮质逐渐侵及皮质下，包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后影响到中脑及延髓，因此，低血糖症时会产生一系列的神经、精神症状。临床表现有：①精神障碍。包括嗜睡、意识蒙胧、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，昏迷前可出现烦躁、不安、喊叫、冲动或攻击等运动性兴奋的表现；亚急性发病者可出现醉酒状态、自控力差，寡言、少动等；慢性病程者可出现情感不稳，易激惹、焦虑、恐惧、抑郁，或者幻觉、妄想等；频繁发作者可引起情感淡漠、人格改变、思维贫乏、记忆力下降、智力障碍等。②神经症状。包括头晕、头痛、多汗、面色苍白、心悸、恶心、呕吐、麻木、针刺感或烧灼感等自主神经症状；视力减退、复视、震颤、肌张力高、病理征阳性、共济失调；以及一过性单瘫或偏瘫、癫痫性痉挛发作等中枢神经症状；低血糖性肌萎缩，等等。

功能性胰岛细胞瘤由于血清胰岛素分泌过多，血糖明显下降，产生一系列低血糖综合征，但很多病例缺乏典型的低血糖引起的自主神经功能紊乱的症状，而表现为神经精神症状，常易被误诊为抑郁症、癔症、精神分裂症、癫痫、脑血管意外等。许多病例发病多年未得以确诊，有报道最长误诊时间达9年。无功能性胰岛细胞瘤具有胰岛细胞组织学特征而无特异性内分泌激素过多所致临床综合征的肿瘤，临床表现为腹部肿块、压迫症状及腹痛等。

胰岛素瘤的诊断分为定性诊断和定位诊断两个方面。

（1）定性诊断，即明确是否为胰岛素瘤。临床表现典型的Whipple三联征：①饥饿或运动后发生低血糖症状；②发作时血糖<2.8mmol/L（50mg/dl）；③注射葡萄糖后立即缓解。2009年美国内分泌学会发布的《成人低血糖疾病的评估与处理指南》中提出，胰岛素瘤的诊断标准为：BG<55mg/dl（3.0mmol/L）的同时，胰岛素浓度≥3μU/ml（18pmol/L）、C-P≥0.6ng/ml（0.2nmol/L）、胰岛素原≥5pmol/L、β- 羟丁酸≤2.7mmol/L；1mg胰高糖素静脉推注后30分钟，血糖变化超过25mg/dl；临床除外磺脲类用药史；血中胰岛素抗体（-）。临床症状不典型，空腹血糖>2.8mmol/L（50mg/dl）者可做饥饿试验。每4~6h测定1次血糖、胰岛素和C-肽水平。如低血糖发作严重时，当血糖≤2.5mmol/L（45mg/dl）应即刻终止试验，并静脉注射50%葡萄糖60~80ml。一般在禁食12~18小时后可诱发低血糖发作，禁食24小时阳性率为85%，禁食48小时阳性率为95%以上，禁食72小时为98%。增加运动诱发低血糖，尤其是血糖水平下降，而血浆胰岛素水平不下降，具有诊断意义。此试验必须在严密观察下进行，并备好抢救措施，防止发生意外。

（2）定位诊断，即明确肿瘤的位置，可通过改良的多层螺旋CT胰腺双期增强扫描、内镜超声、MRI、血管造影等检查来定位诊断。

胰岛素瘤一旦诊断明确，需及早手术探查、彻底手术切除肿瘤，解决肿瘤引起的激素分泌过多问题，防止中枢神经发生永久性损害、肿瘤恶变及转移。当完全切除肿瘤后，低血糖症状可立即消失，效果极佳。若未能及时的诊断和治疗，中枢神经已发生不可逆的损害时，即使手术切除肿瘤，使低血糖症状消失，神经损伤也难以恢复，留下反应迟缓、智力低下等后遗症。

本病例有以下特点：青年男性患者，常态体形，首发症状为发作性精神异常，发作时间较为固定，多在凌晨空腹时发作，每次发作症状相似，主要表现为低血糖症状，发作时意识清晰度下降，醒后对发作经过不能完全回忆，间歇期完全正常。结合发作时化验检查提示低血糖、高胰岛素血症，以及腹部CT、术后病理结果诊断胰岛β细胞瘤明确。

该病需与以下疾病相鉴别：①精神运动性癫痫：在意识障碍的背景上，常有错觉、幻觉及自动症等临床表现。本例患者临床表现特点易与本病相混淆，但脑电图提示慢波为主，未见尖波、棘波及棘慢综合波等，以及低血糖、高胰岛素血症、腹部CT和术后病理结果，排除该病。②短暂性脑缺血发作：该患者较年轻，每次发作时间固定，多次发作后未遗留神经功能缺损表现，故可排除。③精神分裂症：患者发作时表现自语乱语、傻笑，大喊凄凉、恐怖的声音，凭空听到人讲话的声音，感觉背后有人跟踪监视，表情显紧张、恐惧，发作时情感反应欠协调，与精神分裂症症状学标准基本符合，但该患者病程呈发作性，时间有规律性、对发作过程不能回忆，且间隙期完全正常，与该病不符，故可排除。

本例患者主要为胰岛素瘤的非特异性临床表现，如意识清晰度下降、心悸、精神异常等。因脑组织短期缺乏葡萄糖，脑细胞能量供应不足，大脑皮层受抑制，所以临床精神症状明显，易被漏诊或误诊为精神病、癫痫等。因此，作为精神科临床医师须全面掌握临床医学知识，熟练掌握常见症状，比如低血糖症常见临床表现及可能出现的特殊症状。