先天性卵巢发育不全，Turner综合征，精神障碍

患者女性，25岁，未婚，待业。因“发热、行为异常、凭空视物5天”于2008年8月19日入精神科病房。患者母亲介绍病史。

现病史：患者于2008年8月14日出现发热（具体体温不详），伴头痛、咽痛、轻微咳嗽，无明显咳痰，无恶心、呕吐、腹痛，家人自行给患者口服“退热散”后体温有所下降，但随即出现精神异常。表现无故外走，并将衣服、鞋子等丢掉；少语，常发呆，有时又喃喃自语、自哭、自笑；夜间有时说看见某某来了（此人已故多年），要家人去开门；睡眠差。家人曾将患者送到当地医院就诊，考虑“感冒”，予“利巴韦林、麦迪霉素”等药物治疗，体温降至基本正常，但精神症状未缓解。为进一步治疗，带其到某院精神科就诊，门诊拟诊“精神障碍查因”收入院。病后无抽搐、昏迷、大小便失禁现象。

既往史：患者8岁及10岁时曾在外院诊断“先天性发育不全”，治疗不详。

个人史：母孕期正常，足月顺产，自幼发育较同龄人差。适龄上学，学习成绩差，平时考试成绩均为50~60分；初中一年级后辍学在家，能帮家里买菜、做饭及洗衣服，生活能够自理。

月经史：至入院时无月经来潮。

家族史无特殊。

体格检查：体温37.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压132/80mmHg。神志清楚，身材矮小，身高144cm。第二性征未发育，乳房未发育，阴毛、腋毛缺如，外阴呈幼稚型。颈短，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有数个脓点。心、肺、腹检查未见异常。肘外翻畸形，四肢关节活动好。肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，年貌不符，显幼稚，接触差、不合作。问话少答，常答“不记得了、忘了”。感知觉、思维、记忆及智能无法检查。情感反应不协调，自语、自笑，对周围事物警惕性高，如惊弓之鸟，常欲离开病区，问其原因不答，自知力缺损。

入院诊断考虑：精神障碍查因（分裂样精神病？器质性精神障碍？精神发育迟滞伴发精神障碍？）；先天性发育不全；急性化脓性扁桃体炎。

辅助检查：①血常规：白细胞计数9.7×10⁹/L↑，正常参考值（3.5~9.5）×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%↑（正常参考值：40%~75%），中性粒细胞绝对值8.3×10⁹/L↑，正常参考值（1.8~6.3）×10⁹/L。②脑脊液检查：压力155mmH₂O，外观澄清、透明，化验常规、生化及细菌学均未见异常。③性激素六项：促黄体生成素0.2mIU/ml↓（正常参考值：女性卵泡期：1.2~12.7mIU/ml；排卵期：15.5~90mIU/ml；黄体期 0.5~14.6mIU/ml；绝经期：15.6~72mIU/ml），促卵泡生成素0.1mIU/ml↓（正常参考值：女性卵泡期：2.5~11.4mIU/ml；排卵期：3.3~21.7mIU/ml；黄体期1.2~7mIU/ml；绝经期：18.8~132mIU/ml），雌二醇8pg/ml↓（正常参考值：女性卵泡期：30~400pg/ml；黄体期：60~150pg/ml；孕期：<35000pg/ml；绝经期：<18pg/ml），睾酮 0.2ng/ml↓（2.8~12ng/ml），催乳素 6.53ng/ml（女性2.41~27.36ng/ml），孕酮 0.13ng/ml↓（正常参考值：女性卵泡期：0.2~2.4ng/ml；排卵期：0.5~3.6ng/ml；黄体期：6.0~20.5ng/ml；绝经期：0.1~1.8ng/ml）。④脑电图：快波节律脑电图、脑电地形图快波频带功率值增高。⑤彩超盆腔：子宫未见显示，考虑为先天性未发育，双侧附件区未见卵巢影像，亦未探及包块，考虑“先天发育异常”。⑥韦氏智力测验：言语智商82，操作智商75，全量表智商79。⑦染色体基因检测：45X0。⑧血生化、术前免疫学检查、二便常规、心电图、腹部B超、头颅MRI未见异常。

最后诊断：先天性卵巢发育不全所致精神障碍；先天性卵巢发育不全；急性化脓性扁桃体炎。

治疗上予阿莫西林抗炎，以及奋乃静片口服每次4mg，每日2次抗精神病治疗。治疗5天后患者精神症状有所改善，已无外走行为；自语、自笑等怪异行为减少；体温正常，无咽痛、咳嗽，夜间睡眠好。8月24日家属即以经济困难为由接患者出院。

随访：患者出院后口服奋乃静2个月后自行停药。2010年5月复发自语、自笑等精神症状，再次到精神科门诊就诊，继续口服奋乃静。在此之后联系不上患者及家属，亦未见其再来复诊。

先天性卵巢发育不全又称Turner综合征（Turner syndrome），是一种较为常见的性染色体异常综合征。Turner于1938年首先报道一例妇女有原发性闭经、性发育不全、身材矮小、颈蹼和肘外翻等表现。1959年Ford描述患者染色体核型为45X0，缺少一条X染色体，从而确立本病为性染色体畸变所致的遗传性疾病。最常见的染色体核型为单体型45X0，少数患者为嵌合型，如45X0/46XX，45X0/47XXX，45X0/46XY等。单一的X染色体来自母亲，失去的X染色体由父亲的精母细胞性染色体不分离造成。在某些条件下，细胞中的染色体组可发生数量或结构上的改变，这一类变化称为染色体异常。大多数致突变的因素都可以引起染色体畸变。Turner综合征表型的女性在活产女婴中约占0.4‰，其发生率低是因为X单体的胚胎不易存活，约99%的病例发生流产。生存者的卵巢组织被条索状纤维所取代，故缺乏女性激素，导致第二性征不发育，是人类唯一能生存的单体综合征。

Turner综合征伴发精神障碍机制目前尚未确切。有报道，因性染色体畸变常伴内分泌功能紊乱，导致性腺-脑下垂体-下丘脑系统功能失调，而出现精神异常。由于该类患者躯体发育异常对性心理发展影响，加之自卑心理及社会适应性差等因素，可能使患者出现人格扭曲，也可能是发生精神异常的原因。也有文献报道该类患者脑电图存在异常，故提示大脑成熟缺陷或轻度功能障碍可能是其伴发精神障碍的另一原因。该患者精神障碍在发病时间、症状表现等方面与患者的躯体疾病没有直接的关系，但研究表明，有先天发育障碍的患者在患躯体疾病时出现精神障碍的概率较大，躯体疾病往往是精神障碍发生的一大诱因。

Turner综合征的患者通常身材矮小、生殖器与第二性征不发育和一组躯体的发育异常。该病患者身高一般不超过150cm，外生殖器呈幼女型，卵巢不发育，子宫及输卵管小，卵巢呈条索状，卵母细胞和囊状卵泡常缺如。性激素分泌减少，原发性闭经，不孕。阴毛稀少，阴道黏膜薄，无分泌物，性欲低下。伴有心脏、肾脏、骨骼等畸形，如第4、5指（趾）骨短小，肘外翻、高腭弓、通贯掌、下肢水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等。可有眼睑下垂、内眦赘皮、后发际低、低位大耳、颈蹼、黑色素痣等。大部分患者智力发育正常，有时也存在不同程度的智力低下，一般言语智商较操作智商高，部分患者可能会出现精神障碍，临床表现形式多样，为分裂样症状、抑郁状态、躁狂状态，行为怪异、突然冲动等，也有的更像低智能患者的精神病性发作。本病患者通常显幼稚、温顺，容易相处。然而不同患者其临床表现也有较大差异，常与个体染色体核型及确诊年龄和后期干预治疗措施有关。

Turner综合征常伴有代谢性疾病。有50%的人有甲状腺功能减退、常常有Ⅱ型糖尿病、心脏病。所以明确诊断后对每一位患者要进行全面的检查，包括血压、超声心动图等，尤其是年轻女孩。年长女孩或成年女性应做MRI或超声检查。

本病主要在于早期发现和及时给予激素替代治疗，治疗目的是促进身高，刺激乳房与生殖器发育，保证患儿心理健康，防治骨质疏松、高血压等各种并发症。早期确诊后，尽早使用基因重组人生长激素，可使患儿身高明显增长。若其骨龄落后明显，可合并使用司坦唑醇（康力龙），效果更好。同时定期检测甲状腺功能和骨龄发育情况，当骨龄达12岁以上时，可开始给予口服小剂量雌激素治疗，以促进乳房和外生殖器发育。常用的有炔雌醇或己醇雌酚或妊马雌酮，根据临床效果逐步加量。总之，治疗原则是先促进身高，骨骺愈合后再用雌激素使乳房和生殖器发育。对于出现精神症状者，对症可予小剂量抗精神病药。

早期治疗者可使身高正常。智力轻度下降或者边缘智商者，主要在生活上以引导为主，要求患者做些力所能及的事。

该类患者不可能建立生育功能。为了第二性征的发育和维持，可长期应用雌激素替代疗法。有研究指出，雌激素替代治疗可增加骨密度和高密度脂蛋白胆固醇，后者可以降低心血管事件的发生，但仍待更大量随机试验去证实。对身材矮小者，采用苯丙酸诺龙治疗，效果良好。但骨骺已愈合者，疗效差。对嵌合体含Y染色体者，应切除双侧性腺，以防恶变。

该患者为青年女性，以首发的幻觉症状为主诉来精神科就诊，很容易诊断功能性精神病。患者发病前有发热等上呼吸道感染症状，扁桃体增大、感染，之后出现精神症状，需考虑躯体疾病所致或者散发脑炎可能，但神经系统检查、脑脊液检查未见异常，考虑脑炎的可能性不大。经过追问病史，既往有先天性发育不全、智力低下和月经未来潮等，精神症状以幻视表现为主，为非典型精神分裂症的幻听、妄想等症状表现，故需高度警惕器质性疾病导致精神障碍。后经及时完善相关检查及联络会诊，最终才得以确诊，减少了误诊及漏诊的发生。因此，作为精神科医生，医学基础需要更加扎实，临床诊断思维要更加严谨。