焦虑，抑郁，性欲下降，色素沉着，肾上腺皮质功能减退症

女性患者，37岁，工人。因“烦燥、坐立不安8月余，加重伴心情差3个月”于2009年10月20日入心理科病房。患者丈夫介绍病史。

现病史：患者于2009年2月初开始无明显诱因下出现情绪不稳、紧张、烦燥、坐立不安，无缘无故感觉不知所措，反复自问“怎么办，怎么办？”。经常感到头晕、呕吐、心悸、出冷汗、手抖、乏力。上述表现呈间歇性发作，每次发作时间持续1小时左右，不发作时一切正常。后来逐渐出现夜眠差，入睡困难、梦多、易醒、醒后疲劳感，偶有视物模糊、欲晕倒感。曾在外院心理科门诊诊断“惊恐发作”，予“帕罗西汀20mg/日”治疗后症状曾一度缓解，但效果不能持久。3个月前上述表现加重，发作时间延长，间歇期间也表现烦躁，并出现心情差，悲观消极，常常暗自落泪，感觉活得没意思，性欲下降，有自杀念头，但无具体计划和行动。门诊以“焦虑抑郁状态”收入心理科病房住院治疗。起病以来否认高热、抽搐、昏迷史。大、小便正常。饮食欠佳，自述想吐。

既往史：平素体质一般，今年因想吐、乏力、心悸等不适到外院消化科门诊、心血管内科门诊多次就医，相关检查未发现异常。否认其他重大躯体疾病史。

月经及生育史：13岁初潮，量稍多，偶有痛经。17岁后月经规律，周期约28~30天，每次行经3~5天，量中等。1年来月经不调，周期约45~60天，每次行经1~2天，量少。末次月经为2009年9月1日。妊娠1次，2001年顺产1个男孩。余无特殊。

家族史、个人史无特殊。

体格检查：体温36.5℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分，血压90/60mm Hg，身高158cm，体重43kg。消瘦，关节伸侧面摩擦部位、乳头、乳晕、外阴等处色素沉着明显，下腹中线、腰臀皱襞等部位可见异常色素沉着。余未见明显异常。

精神状况检查：神清，定向准，接触合作，答话切题，可自述病情经过。否认幻觉、妄想等精神病性症状。情绪不稳定，焦虑抑郁明显，患者坐立不安，不断搓手，烦躁，有时捶打胸部。主诉多，诉心悸、气急、乏力、想吐，言谈中总担心会发生什么不好的事情。总把事情往不好的结局想，越想越觉得无望，称有一阵阵想哭出来的冲动，甚至想“一走了之”。注意力不集中。记忆、智能粗测正常。自知力完整。

辅助检查：三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、血脂、性激素6项、尿HCG、胸部DR、头颅CT未见异常。心电图：窦性心律；ST-T改变。空腹血糖2.6mmol/L↓（正常参考值3.9~6.1mmol/L）；钠112mmol/L↓（正常参考值137~147mmol/L）；氯89mmol/L↓（正常参考值99~110mmol/L）；镁1.08mmol/L↑（正常参考值0.67~1.04mmol/L）。

入院诊断：焦虑综合征？低血糖；低钠低氯血症。予以帕罗西汀、氯硝西泮改善抑郁焦虑情绪及睡眠。低血糖、低钠低氯，初步考虑与患者饮食欠佳有关，营养科会诊，指导饮食，并给予补氯化钠、补充葡萄糖支持对症治疗。

入院后上级医师查房，总结病情特点如下：①女性患者，本专科表现以情绪变化为主，有明显的焦虑、抑郁情绪，伴有不适主诉，外院相关检查无阳性提示；②躯体检查发现异常皮肤色素沉着、血压偏低；③近1年月经改变，停经约50天，性欲下降，与年龄不符；④生化结果提示低钠血症、低氯血症，低血糖。上级医师考虑患者可能存在内分泌疾病，建议进一步完善检查，寻找低血糖、低钠低氯原因。为排除胰腺病变，查腹部CT未见异常。复查血钠125mmol/L↓（正常参考值137~147mmol/L）；氯 90mmol/L↓（正常参考值 99~110mmol/L）。两次随机血糖为3.1mmol/L↓、2.9mmol/L↓（正常参考值3.9~6.1mmol/L）。血皮质醇上午8时为100nmol/L↓（正常参考值442±276）nmol/L，下午4时为45nmol/L↓（正常参考值221±166）nmol/L，24小时尿游离皮质醇50nmol/24h↓（正常参考值206.9±44.1nmol/24h），促肾上腺皮质激素兴奋试验示肾上腺皮质储备功能低下。请内分泌科会诊后，最后诊断：焦虑综合征；原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。因患者有消极念头，存在安全管理风险，故继续在心理科住院。遵会诊意见，予激素替代治疗，即上午8时服用氢化可的松20mg，下午4时服用氢化可的松10mg。共住院21天后出院。出院时焦虑、抑郁情绪明显缓解，生命征平稳，血生化检查正常。

随访：出院1个月后帕罗西汀、氯硝西泮逐步减量至停用。患者一直到内分泌科复诊，坚持激素替代治疗，复查皮质醇基本正常。随访至2012年2月，患者能进厂工作，情绪一直平稳，月经情况好转。

慢性肾上腺皮质功能减退症可发生于各个年龄组，多种原因可致病，临床上可分为原发性和继发性两类。原发性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison病，是由于自身免疫、感染等原因引起肾上腺皮质激素分泌不足所致的疾病，自身免疫损害是Addison病的首要病因。继发性肾上腺皮质功能减退症是因下丘脑、垂体病变等原因，影响了促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素的分泌，进而导致肾上腺皮质激素分泌减少。

慢性肾上腺皮质功能减退症的临床表现多样，个别病例以精神异常为首发症状。①全身症状。乏力、体重下降等。②胃肠功能紊乱。可有食欲不振，恶心、呕吐、腹痛或腹泻。③色素沉着。系原发性慢性肾上腺皮质功能减退早期症状之一，且几乎见于所有病例，但继发于腺垂体功能减退者常无此症状。色素沉着散见于皮肤及黏膜内。④心血管症状。低血压、头晕、眼花等，心电图可显示低电压、窦性心动过缓等。⑤性功能减退。男性多阳痿，女性可闭经。男女毛发均可减少，第二性征无异常。⑥抵抗力降低。由于皮质醇水平低下，患者对各种刺激均缺乏抵抗力，在感染、外伤、手术、精神刺激及其他应激情况下，会出现血压降低，神志模糊，严重时可出现急性肾上腺皮质功能减退性危象。⑦肌肉、神经症状。肌肉无力是主要症状之一，常由于软弱导致肌肉疲劳。⑧精神症状。包括：脑器质性病变，开始往往记忆受损，以后逐渐发展为意识模糊、谵妄和木僵；焦虑抑郁等情感症状，表现为烦躁、紧张或情绪低落、兴趣下降、缺乏主动性等；精神病性症状。表现为孤僻、易激动、违拗、缺乏判断力、幻觉、类偏执妄想、异常或紧张姿势，还可以有知觉异常，如听觉、嗅觉、触觉、味觉的敏感性增加。大部分精神症状可在疾病早期即出现，在使用糖皮质激素治疗数天后即可消失。肾上腺皮质功能减退主要表现为精神症状的病例报道甚少，Lever等报道了一例伴发精神症状的Addison病，患者抗利尿激素（ADH）分泌持续增高，并认为精神症状的出现可能与ADH分泌增多引起水负荷过重有关。

该病的早期临床症状不典型，难以发现。下列检查有助于疾病的早期诊断：①代谢紊乱。血钠降低、血钾轻度升高、血清氯化物降低、空腹血糖降低、血钙升高。②肾上腺皮质功能测定。24小时尿17-羟皮质类固醇及17类固醇排出量明显下降；24小时尿游离皮质醇常低于正常；血浆皮质醇低于正常；促肾上腺皮质激素兴奋试验在完全性肾上腺皮质功能减退患者中无反应，在部分性肾上腺皮质功能减退患者中有低反应，继发性患者中有延迟反应；原发性患者血浆ACTH明显增高，继发性患者明显减低。③血常规检查常有正细胞正色素性贫血。④影像学检查。结核所致患者在肾上腺区X线及CT检查可发现肾上腺增大及钙化阴影，转移性病变者肾上腺增大，自身免疫引起者肾上腺不增大。部分患者头颅MRI提示垂体增大。

原发性肾上腺皮质功能减退症需与继发性肾上腺皮质功能减退相鉴别。继发性肾上腺皮质功能减退症患者一般无色素沉着，常有下丘脑-垂体病变，其中最具有诊断价值者为ACTH兴奋试验。

对肾上腺皮质功能减退症患者，治疗上应以去除病因为原则，积极治疗肾上腺结核、肾上腺转移性肿瘤、肾上腺血管病变等原发疾病，同时实行激素替代治疗，纠正代谢紊乱，积极预防感染，避免肾上腺危象发生。对伴发的精神症状，一般在使用糖皮质激素治疗后数天即可消失，必要时可使用小剂量精神药物。

该患者以情绪障碍为首发表现，月经改变明显，体格检查发现异常色素沉着、血压偏低，实验室检查提示低血糖、低钠低氯、皮质醇功能异常，激素替代治疗有效，情绪问题与躯体疾病转归关系密切，临床考虑“肾上腺皮质功能减退症”依据充分。

第一，本案例患者以情绪问题为主诉就诊于心理科，外院相关检查无阳性提示，曾经被考虑“惊恐发作”，易误导精神科临床医师先入为主，单纯考虑为“情绪障碍”或“躯体化障碍”。

第二，生化检查提示低血糖、低钠、低氯，临床上很容易考虑为进食欠佳、营养摄取不足引起，但结合月经改变及皮肤黏膜异常色素沉着等特征，应该考虑内分泌系统疾病。