甲状腺功能亢进，精神障碍，钟情妄想，自杀

女性患者，29岁，因“多食、消瘦5个月，情绪不稳、行为异常2个月”于2010年7月1日入精神科病房。丈夫提供病史。

现病史：患者于2010年2月出现多食，进食较前明显增多，但仍消瘦，体重下降，并时感乏力、气促、心悸，伴怕热、多汗。曾在内分泌科门诊就诊，诊断“自身免疫性甲状腺病，甲状腺功能亢进”，予“甲巯咪唑10mg口服3/日”等药物治疗。患者服药不规律，病情控制欠佳。2010年5月，患者开始出现情绪不稳定，有时唉声叹气，情绪低沉，诉高兴不起来，感觉悲伤。有时心烦、坐立不安。有时脾气暴躁，乱发脾气，甚至打骂儿子、丈夫。夜眠差，入睡困难、易醒，醒后再入睡困难。6月16日开始，反复纠缠给她看病的内分泌科门诊A医生，不分时间给A医生打电话表达爱慕之意，要求与A医生约会、发展男女朋友关系等，医生拒绝并反复解释劝说，患者仍纠缠不止。6月24日，患者在某饭店打电话给A医生，再次示爱，要请他吃饭，并威胁他若不去便在饭店自杀。A医生立即与其家属联系，家属在该饭店找到患者并带其回家。回家后患者诉心烦难受，行为消极，出现自伤自杀行为，用刀片割伤手腕，用头撞墙。家属见其精神异常，7月1日带其到内分泌科门诊就诊，就诊过程中患者趁家属不注意自行跑到6楼楼顶扬言要跳楼，后被家属及保安劝下。因难于管理患者，家属强制将其送入精神科病房住院。患者起病后无畏寒、高热、抽搐、昏迷，大、小便正常。体重下降，具体不详。

体格检查：体温36.6℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，体重34kg，身高1.54m，BMI=14.34kg/m²。神志清楚，形体消瘦，轻度突眼，左腕部有3条长约3~5cm的刀割伤痕，已结痂。甲状腺Ⅱ度肿大，质中，表面光滑，未触及结节，可随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。心、肺、腹未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，被家属强拉入科，一边哭泣，一边欲用头撞墙，接触不合作，问话少答，表现违拗、敌对，不愿深暴露内心体验。情绪低落，反复说心情不好、心烦，有消极观念，认为自己的病没得治了。想死，想割腕、跳楼，但又舍不得儿子。有冲动、自伤、自杀行为。不愿意住院，治疗不配合，反复要求出院，自知力缺损。

辅助检查：①甲状腺功能：FT₃：17.19pmol/L↑（正常参考值 2.58~5.44pmol/L），FT₄：31.16pmol/L↑（正常参考值7.46~21.1pmol/L），TSH：0.01uIU/ml↓（正常参考值 0.35~4.94uIU/ml）。②甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大。③¹³¹I摄取率：3小时69.5%↑（正常参考值5%~29%），24小时82.9%↑（正常参考值18%~54%）。④三大常规、肝肾功能、血电解质、术前免疫学、头颅CT、胸片、腹部B超、心电图未见异常。

入院诊断：甲状腺功能亢进所致精神障碍；甲状腺功能亢进症。

诊疗过程：入院后予文拉法辛抗抑郁、氯硝西泮改善睡眠与焦虑情绪、氟哌啶醇注射液镇静治疗。内分泌科会诊诊断“甲状腺功能亢进症”，建议“低碘饮食；口服甲巯咪唑片10mg，2/日；建议行放射性¹³¹I治疗”。按内分泌科会诊意见予甲巯咪唑片抗甲状腺功能亢进治疗，但患者及家属不同意行¹³¹I治疗，故未执行该治疗。

入院后观察：患者表现欠佳，对病友有敌意，不安心住院，反复要求外出。问其原因，起初不愿意暴露内心体验，反复引导下称自己实际上想见A医生，想回家看儿子。有钟情妄想，执意认为A医生的一言一行都在暗示喜欢自己，他一直在考验自己。有关系妄想，称自己被村里人议论，并认为病友看自己眼神不对、议论自己、对自己不利。情绪不稳定，焦虑抑郁情绪明显。考虑患者存在丰富精神病性症状，先后予富马酸喹硫平、奋乃静抗精神病治疗，但精神症状控制欠佳，患者仍表现情绪低落、心烦，仍认为A医生喜欢自己、病房内有人说自己、担心有人迫害儿子。有时发现患者躲在卫生间内哭泣，或踢门、撞墙威胁要求外出。

住院期间复查血常规、肝肾功能、心电图未见异常。2010年7月26日复查甲状腺功能示：FT₃：3.44pmol/L，FT₄：7.99pmol/L，TSH：0.01uIU/ml↓（正常参考值 0.35~4.94uIU/ml）。

因患者难于管理，有强烈冲动、自杀行为，精神病性症状明显，药物控制欠佳，曾经多次建议联合行无抽搐电休克治疗，但家属及患者拒绝。

2010年8月15日17时30分，患者趁餐车进入病房时偷偷溜出病房，工作人员及家属外出寻找，17时40分发现患者站在5楼楼顶边缘，要求见A医生。当即启动心理危机应急预案，并予支持性心理疏导。18时30分患者被强行押下楼并回到病房。因患者存在强烈自杀观念、情绪激动，短期内予氟哌啶醇注射液、氯硝西泮注射液肌内注射控制病情。医护严密监护，每日开展心理咨询，嘱家属24小时不间断陪护。

2010年8月26日，家属认为患者病情改善，要求办理出院手续，出院前复查①甲状腺功能：FT₃：3.01pmol/L（正常参考值 2.58~5.44pmol/L），FT₄：7.63pmol/L（正常参考值：7.46~21.1pmol/L），TSH：0.01uIU/ml↓（正常参考值 0.35~4.94uIU/ml）。②血常规、心电图、肝功能均无异常。出院时患者低落情绪有所改善，表示“不会再干傻事”。告知家属安全风险，建议继续住院进一步控制精神症状，劝阻无效，予办理出院。

随访：出院后患者对甲状腺功能亢进用药依从性差，故意不规律服药，趁家人不注意时数次到内分泌科找A医生。出院2个月后患者在核医学门诊行¹³¹I治疗，规律复诊。服¹³¹I后一个多后月复查甲状腺功能正常，情绪好转，精神症状逐渐缓解。出院半年后患者能帮助家人做农活，可正常与人交往，渐停用精神科相关药物，随后外出打工。2年后随访甲状腺功能正常，异地打工，情绪平稳，精神症状无复发。

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）。

甲状腺功能亢进病因复杂，包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲状腺功能亢进、垂体性甲状腺功能亢进、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲状腺功能亢进，其中以Graves病最为常见，其次为多结节性甲状腺肿。此外，甲状腺功能亢进也可伴发精神障碍。

目前，关于甲状腺功能亢进伴发精神障碍的病因和发病机制尚不十分清楚。患者为何出现精神症状有以下几种学说：①内分泌障碍说。与β肾上腺受体的感受性亢进有关。②代谢障碍和毒性物质说。甲状腺产生的毒性物质，从而引起谵妄或错乱状态。③心理因素。长期的精神紧张、抑郁、过度悲伤常为本病的诱因。④性格特征。有不少学者认为甲状腺功能亢进时的精神障碍是病前性格、心理因素和甲状腺机制亢进三者共同作用的结果。

甲状腺功能亢进的临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄等因素相关。症状主要有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲状腺功能亢进性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲状腺功能亢进”（apathetic hyperthyroidism），很容易和精神疾病混淆。

甲状腺功能亢进伴发精神障碍的临床表现多样，多发于20~40岁的青中年女性，男女之比为1∶（4~6），起病一般较缓慢，少数可在较严重的精神刺激、外伤、感染等因素下急性发病。患者除了有甲状腺功能亢进的症状和体征外，还具有复杂多样的精神症状，包括：①神经衰弱综合征。几乎所有患者在早期或病程中都会出现失眠、性情急躁、自制力差、易激动、情绪不稳、注意力不集中、工作能力减退、敏感、虚弱无力、易疲劳、适应能力差等症状，此时易误诊为神经衰弱或焦虑症。②性格改变。表现为易激惹、冲动、攻击、情感不稳、抑郁或欣快、紧张、过敏、多疑等，有人提出，其中紧张、敏感、情感不稳是甲状腺功能亢进精神障碍的三主征。同时也常伴有性欲减退、食欲减退、睡眠障碍、月经失调等内分泌精神综合征。③躁狂或抑郁状态。部分患者可以出现情感高涨、活动过度、兴奋性增高等类似躁狂状态，间或有恐惧、焦虑、悲观、抑郁等，易与情感性精神病躁狂症相混，以青年女性多见。④幻觉妄想状态。幻听多为言语性、评论性，妄想往往为关系、被害、罪恶等内容。⑤意识障碍。以谵妄或错乱状态多见，此时常提示有甲状腺危象的可能，常伴有高热、多汗、震颤等甲状腺中毒症状。由于诊断及治疗的进步，这类严重的中毒症状已较罕见。⑥长期严重的甲状腺功能亢进患者也可出现记忆减退和智力障碍等。⑦还可出现继发行为问题：如冲动、伤人、自杀、自伤等。精神障碍的严重程度往往与甲状腺功能亢进的病情成正比，且精神障碍在整个疾病过程中易波动、反复或转变。

《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》指出，临床甲状腺功能亢进的诊断要点包括：①临床高代谢的症状和体征；②甲状腺体征。甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；③血清激素。TT₄、FT₄、TT₃、FT₃增高，TSH降低，一般<0.1mIU/L。T3型甲状腺功能亢进时仅有TT₃、FT₃升高。

甲状腺功能亢进的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。目前，针对甲状腺功能亢进的治疗主要采用以下三种方式：①抗甲状腺药物：主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）；②¹³¹I治疗；③甲状腺次全切除手术。

甲状腺功能亢进所致精神障碍的治疗较为困难，原因是患者在精神症状的影响下治疗不配合，依从性差。治疗上首先避免诱发意识障碍的各种因素，如受寒、感染、精神刺激，除常规予抗甲状腺的药物外，需加用小剂量抗精神病药，如奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平等。单纯抗精神药物对甲状腺功能亢进性精神病效果欠佳。放射治疗或手术疗法需在精神症状控制后再予以考虑。¹³¹I治疗是甲状腺功能亢进所致精神障碍的良好方法，其有以下优点：①简便安全，疗效确切，治愈率高，复发率低，已确诊病例精神症状控制后用¹³¹I有效根治甲状腺功能亢进，可防止精神病迁延或复发。②对有精神病家族史或有明确精神刺激史的甲状腺功能亢进患者和并发轻微精神症状的甲状腺功能亢进患者，及早使用¹³¹I根治甲状腺功能亢进，可有效防止精神症状的出现或者加重。¹³¹I治疗需定期查甲状腺功能，以便观察是否有继发性甲减的可能。该类患者在使用抗精神病药效果欠佳，且存在安全管理风险，如自杀、自伤、冲动等危险行为时，在排除绝对禁忌证后，可考虑使用无抽搐电休克治疗。

本例患者有食欲亢进而体重下降，怕热、多汗等高代谢症状，查体甲状腺Ⅱ度肿大，FT₃、FT₄增高，TSH降低，甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性肿大，诊断甲状腺功能亢进症明确。

患者先有甲状腺功能亢进相关症状，后出现精神异常。给予规律、系统的抗甲状腺药物、抗精神病药物及调节情绪药物治疗后效果欠佳，甲状腺功能未恢复正常，精神症状仍存在，直到患者行¹³¹I治疗后甲状腺功能恢复正常，精神症状随之改善并逐渐消失。出院后多次随访，甲状腺功能正常，未使用精神科相关用药情况下，病情平稳。由此可见，患者精神障碍与甲状腺功能亢进密切相关，故专科诊断甲状腺功能亢进所致精神障碍明确。同时表明甲状腺功能亢进所致精神障碍的治疗效果与甲状腺功能亢进治疗息息相关，需积极治疗原发疾病，精神症状往往随甲状腺功能亢进症状减轻而减轻。因此，对本病患者，原则上根据不同时间段内的病情特点区分治疗的轻重缓急。当由于精神症状的影响，患者不能配合甲状腺功能亢进治疗时，先接受精神病专科处理；当精神症状有所缓解，应积极治疗原发病。

值得一提的是，本病例中患者受精神症状的影响，出现对A医生“疯狂的爱”及为此而反复自杀自伤，这值得非精神科医生高度警惕。此外，本案例中的患者需加强心理安全管理，主要针对患者的冲动、伤人、自杀、自伤、逃跑行为，在治疗原发病的同时，需关注患者心理状况、情绪波动及行为改变，严防意外发生。