胸痛，心肌桥，惊恐发作，心脏神经症

患者男性，17岁，高中毕业。因“反复左胸痛4年余，加重伴紧张、睡眠差1月余”于2015年12月5日入心理科病房。患者本人介绍病史。

现病史：患者分别在13岁及16岁时长跑过程中突然感觉左胸部疼痛，伴呼吸困难、视物模糊，栽倒在地上，经吸氧后逐渐好转，当时查心电图未见异常（未见报告单）。之后患者未再长跑，亦无胸痛。2015年9月开始，患者在体能训练中又出现胸痛、呼吸困难，经休息后缓解。入院前1个月左右，上述症状加重，无论训练或休息、白天或晚上均有发作，有时坐着看电视也会发作，主要表现为突然感到左胸部紧缩性疼痛，感觉“心脏像被手抓住一样”，伴呼吸困难、心悸、胸闷、头晕、乏力、濒死感，偶冒汗、面色苍白，每次发作持续10~20分钟后自行缓解，每天发作3~5次。此后越来越紧张、害怕，担心再发作，出现入睡困难、易醒。曾于2015年11月19日在某医院内科住院，心脏彩超提示“左室偏大，内膜回声增强；左室前外侧乳头肌肥大；左房稍饱满；肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流”，心电图提示“窦性心动过缓并不齐（57次/分）”，心肌酶检测正常，诊断为“左胸疼痛查因：扩张性心肌病？心脏神经症？”，予止痛等对症治疗后症状仍反复发作。2015年12月5日转某三甲医院心血管内科就诊，考虑“心脏神经症”。因无明显心血管相关疾病诊断依据，经心理科门诊会诊后，拟诊“胸部疼痛查因：惊恐发作？”收入该医院心理科病房。患者起病后睡眠差，饮食、二便正常，无畏寒、发热、抽搐。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神志清楚，定向准确，接触交谈合作，对答切题。思维逻辑清晰，未引出幻觉、妄想。记忆、智力粗测正常。情绪焦虑，紧张不安，担心症状再发，情感反应协调，自知力完整。

辅助检查：①肝功能：丙氨酸转移酶83U/L↑（正常参考值：9~50U/L）。②24小时动态心电图：窦性心律不齐，ST-T改变，心率变异性正常。③汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分：总分8分（可能有焦虑症状）。胸片、脑电图、头颅CT等常规检查未见异常。三大常规、电解质、心肌酶、甲状腺功能均正常。

入院诊断：胸痛查因：惊恐发作？癔症？予米氮平片（15mg/晚）抗焦虑治疗。

诊疗过程：患者入院后多卧少动，不敢过多运动。能与他人正常交流，诉害怕胸痛等躯体不适感的发作，担心睡不着。患者朋友提供了2015年11月19日凌晨1时左右在外院住院时一次胸痛发作的视频表现：患者正常平睡于病床上，突然从床上坐起，双手紧捂左胸口，身体蜷缩，在床上左右滚动，表情痛苦，整个过程持续约10分钟缓解。当时患者朋友怀疑其可能是装病。入院第10天，患者情绪好转，睡眠改善，安静休息下无胸痛等发作。但考虑到患者疼痛发作主要发生在运动强度加大、劳累后，胸痛与运动等心肌耗氧大的诱因存在相关性，并且24小时动态心电图提示“心率不齐、ST-T改变”，故不能完全排除心脏器质性病变的可能。经心内科会诊后，行冠脉多层螺旋CT检查，结果提示：第1、2对角支及第1、2钝缘支、左回旋支远段血管与心肌关系密切（图1）。

图1 心肌桥

最后诊断：心肌桥；焦虑综合征。给予酒石酸美托洛尔片（25mg/次，2次/日），米氮平（15mg/晚）治疗。住院17天，患者无胸痛、心悸、胸闷、气促等，情绪稳定，食欲、睡眠好，临床好转出院。

随访：2016年9月随访，患者返回单位后能坚持服药，心理负担较大、睡不好时偶有一过性胸痛，但程度明显减轻。单位考虑其疾病情况，未再安排劳动强度大的工作。

冠状动脉心肌桥（myocardial bridging，MB）是一种先天性血管畸形。正常情况下冠状动脉及其分支行走于心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，在冠状动脉发育过程中，一段冠脉走行于心肌中，该段心肌称为心肌桥，其覆盖下的该段冠状动脉或其分支则称为壁冠状动脉。早在1737年，Reyman通过解剖学首先发现了心肌桥的存在。Portmann和Iwig在1960年时首先报道了心肌桥的影像学表现。

心肌桥在人群中的分布特点，国内外的报道差异较大。国外报道，健康人尸检的冠状动脉心肌桥检出率为5%~86%，国内为66.3%~85%，这可能与人种有关系，与性别、年龄、心脏大小无明显关系。心肌桥多出现于前、后降支，可一处也可多处，以一处居多。冠状动脉各支出现率各不相同，左冠状动脉前降支为60%、对角支为6%、左缘支为1%、左室后支为1%；右冠后降支为10%、右缘支为3%、右室前支为5%。根据走行特征，冠状动脉心肌桥分成表浅型和纵深型。表浅型主要走行于室间沟内，心肌桥朝心尖部以垂直或成锐角的方式跨过壁冠状动脉。纵深型较表浅型少见，主要走行于靠近右心室的室间隔内，心肌桥起于右室侧心尖止于室间隔，垂直、斜向或螺旋状越过壁冠状动脉。

既往心肌桥被认为是一种良性的解剖变异，但越来越多的研究表明，某些心肌桥可出现病变。有研究指出，心肌桥的机械刺激与变异性心绞痛存在相关性；且心肌桥导致心肌缺血以致心肌梗死的报道屡见不鲜，而且心肌桥切除术能减轻心绞痛，这都说明心肌桥的确与心肌缺血有关系。

心肌桥的致病机制主要与其位置和解剖结构有关。当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，使其管腔进一步狭窄，心肌桥越长、越厚、心肌纤维与血管角越大，壁冠状动脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重。表浅型心肌桥对冠状动脉压迫小，产生心肌缺血表现不明显。纵深型心肌桥厚而长，在收缩期压迫、扭曲壁冠状动脉，并可持续至舒张期，引起心肌缺血。心肌桥与壁冠状动脉之间为脂肪组织、神经组织、疏松结缔组织，二者之间的距离越小，壁冠状动脉受到的压迫也越严重，心肌缺血的表现则明显。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。此外，心肌桥压迫壁冠状动脉导致血流改变而损伤壁冠状动脉内皮细胞，成为动脉粥样硬化的发病基础。因此，心肌桥是导致冠脉粥样硬化的因素之一。

心肌桥临床表现多种多样，差异大。许多患者可长期无明显症状，也有不少患者有心绞痛、心律失常、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑，甚至心源性猝死。较常见的是不典型胸痛和劳累性心绞痛，大部患者在劳累后或体力活动后发生，也有的在夜间睡眠、情绪激动时出现。心肌桥合并壁冠状动脉血管病变时，临床症状较明显，劳累、激动、运动易诱发心肌缺血症状。此外，心肌桥还可与心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心瓣膜病、高血压病等心血管病合并存在，使其临床表现更为复杂，应注意识别。对于有心绞痛表现的患者，心绞痛发作时常伴发心率增快，血压升高，也有的表现为心动过缓，血压降低。

临床症状、心电图、心肌酶、心脏超声对心肌桥的诊断缺乏特异性。24小时动态心电图及运动平板试验阳性率较高。目前心肌桥的诊断主要依靠影像学方法，如冠状动脉造影、血管内超声、多层螺旋CT等。冠状动脉造影是最早用于诊断心肌桥的手段，也曾被认为是诊断心肌桥的金标准，可显示壁冠状动脉收缩期管腔被挤压而形成不同形状的狭窄，如线状、串珠状等，舒张期又恢复正常，该征象被称挤奶现象。Noble根据冠脉造影中壁冠状动脉“挤奶现象”的严重程度将壁冠状动脉的狭窄将其分为3级：缩窄<50%为Ⅰ级，大多无明显临床症状；缩窄在50%~70%为Ⅱ级，可产生缺血症状；缩窄>75%为Ⅲ级，可引起缺血症状及心电图改变。由于受心肌桥的厚度、长度、心肌收缩力、冠状动脉投影体位等因素的影响，冠状动脉造影存在一定的漏诊率。血管内超声是一种对于血管解剖的精准评估，所以目前也被认为是诊断心肌桥的金标准。因冠状动脉造影及血管内超声均是有创性检查，且对于硬件设施及人员要求较高，故难以作为心肌桥的常规诊断手段。多层螺旋CT对心肌桥诊断的敏感性、特异性及准确性均较高，且无创、方便，因此是目前临床上运用最为广泛的诊断心肌桥的手段，可将其作为心肌桥的初筛检查。此外，血管内乙酰胆碱测定对了解该病病理生理机制及诊断亦有帮助。

临床确诊的心肌桥患者，无论有无临床症状，都要控制冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素。症状严重的患者需选择适当的治疗方法，如药物治疗、冠脉内支架置入、心肌桥切除术或冠脉松解术、冠脉搭桥术等。成功率最高的方法是外科心肌切除术，这种方法能够使冠脉免受恒定压力的压迫。目前，药物治疗为首选治疗措施，任何降低心率、心肌耗氧量、心肌收缩力的药物都可选用。β受体阻滞剂被认为是治疗心肌桥最有效的药物。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要应用于β受体阻滞剂有禁忌或有冠状动脉痉挛者。同时，阿司匹林、肝素也可用于心肌桥治疗以预防血栓形成。是否应用硝酸类药物，目前仍存在争议。既往大部分观点认为硝酸酯类药可加重壁冠状动脉受压，使心绞痛加重，故禁忌使用。但近些年来，有观点认为，部分心肌桥合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，如冠状动脉狭窄比较明显、心绞痛发作频繁，且在使用其他抗心肌缺血药物效果不理想时，可适当使用硝酸酯类药物，但应避免长期使用。

在精神、心理科，这是一个很容易被误诊的病例。本例患者有胸痛、胸闷、濒死感等症状，但多次行心肌酶、心电图、心脏彩超等检查未发现充分的心脏器质性病变的客观依据，且在心内科就诊诊断为“心脏神经症”。该患者的症状与惊恐发作极为相似，而且经抗焦虑治疗后症状好转。这些信息极易误导精神科医生，而诊断为神经症。但本案例有三点是不容我们忽视的。

第一，纵观疾病发生、发展过程，胸痛与运动量、休息不足、情绪紧张关系密切，且疼痛部位固定、性质明确。该患者在运动量加大、休息不足、情绪紧张焦虑时症状加重，所表现的“心绞痛症状”不能用单纯的心理或精神疾病解释。在单纯的神经症患者中，其疼痛感常与运动无关，且转移注意力后疼痛感可减轻。

第二，在病史采集方面，了解患者真实的心理动机也有助于本病的诊断与鉴别诊断。患者表示自己一直是一个喜欢运动、跑步的人，也是自愿主动要求接受体能训练的人，除了训练时出现胸痛外，对单位工作是适应的，人际关系良好，基本可以排除心理上患病获益的可能性，可与诈病、癔症鉴别。

第三，明确症状的先后关系对疾病诊断有参考价值。患者先有胸痛等症状，然后出现焦虑情绪，情绪问题是继发于躯体症状的，因此，必须首先考虑躯体疾病的可能性。

综合以上三点，再结合24小时动态心电图提示“窦性心律不齐、ST-T改变”，临床医生应该考虑到心脏器质性病变的可能性。只有考虑到了这一点，并形成了疾病诊断假设，才能促使我们进一步检查，进而再进一步验证疾病诊断假设。