感染性心内膜炎，并发症，精神异常

患者男性，39岁。因“呕吐2天，急起言行异常1天”于2008年3月21日2：35由急诊科收入精神科病房。患者妻子提供病史。

现病史：患者于2008年3月19日晚餐时饮白酒约八两，一小时后呕吐大量胃内容物，非喷射性，未见咖啡样物，呕吐后自觉头晕，无其他明显不适，未就诊。3月20日患者晨起后出现走路不稳、摇晃，伴满头大汗，食欲差，中午只进食少量稀饭，饭后再次呕吐。当即到附近医院门诊就诊，检查发现有发热（具体温度不详），拟诊“上呼吸道感染”，给予“炎琥宁、胞磷胆碱、地奥心血康胶囊”治疗（具体诊疗过程不详）。经治疗后患者发热、头晕等症状未见明显缓解。傍晚时患者无故与妻子争吵，之后出现自语乱语，说话内容零乱、不能理解，伴自哭自笑、脾气大、乱骂人，拒进晚餐，偶有不认识家人，并有一次小便解在身上。家属于3月21日1：40送其至某三甲医院急诊科就诊。就诊时患者烦躁不安、吵闹，治疗不配合。体格检查：体温38.3℃，神志模糊，心尖部可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音。予地西泮注射液10mg静脉推注后安静入睡。查心电图未见异常，拟诊“发热待查；精神障碍原因待查”收住精神科。病后患者饮食、睡眠差，大便正常。无昏迷、抽搐病史。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温38℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压124/70mmHg。检查欠合作，嗜睡、少语，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心音有力，心率92次/分，律齐，二尖瓣区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肺部、腹部检查未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：平车送入病室，嗜睡，时间、地点定向不准确，人物及自我定向尚准确，接触交谈被动、欠合作，问答基本切题，话少。未引出幻觉、妄想等精神病性症状，注意力欠集中，记忆力、智力因患者不合作未查。情感反应协调，自知力部分存在。

入院诊断：躯体疾病所致精神障碍？

入院后急查：①血常规：白细胞计数14.8×10⁹/L↑（正常参考值：3.5~9.5×10⁹/L）、中性粒细胞绝对值12.7×10⁹/L↑（正常参考值：1.8~6.3×10⁹/L）、中性粒细胞百分比85.8%↑、淋巴细胞百分比9.6%↓（正常参考值：40~75%）、淋巴细胞绝对值1.4×10⁹/L↓（正常参考值：1.1~3.2×10⁹/L）、嗜酸性粒细胞百分比0.04%↓（正常参考值：0.4~8%）、红细胞计数3.41×10¹²/L↓（正常参考值：3.8~5.1×10⁹/L）、血红蛋白浓度97g/L↓（正常参考值：115~150g/L）、红细胞比容29.4%↓（正常参考值：35~45%）；②生化：随机血糖8.7mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L），电解质示钠132mmol/L↓（正常参考值：137~147mmol/L）、氯95mmol/L↓（正常参考值：99~110mmol/L）。类风湿因子阳性。肝功能、肾功能正常。予左氧氟沙星、甲硝唑抗感染，维持水电解质和酸碱平衡等对症支持治疗。入院当日未使用抗精神病药物。

住院第二天上午8时20分，上级医师查房，患者诉自2007年8月以来常有牙疼，2007年11月曾在当地诊所拔牙，后出现畏寒、发热、易疲劳、头晕，且食欲欠佳、乏力，体重下降约30斤。否认头痛、恶心、呕吐，无昏迷、抽搐。曾到当地某医院就诊，行血常规、肝肾功能、腹部B超等检查未见异常（患者家属代诉，未见病历及检查报告），具体诊疗不详。查房时体格检查：体温37.1℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压120/60mmHg。意识清晰，检查合作，口唇轻度紫绀，全身皮肤无出血点及淤斑，有杵状指，心率78次/分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级全收缩期吹风样杂音。肺、腹部体检未见异常。脑神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。精神检查：意识清晰，对答切题，定向准确，否认幻觉妄想，智能记忆正常，情绪稳定，未见怪异行为，对之前发病经过无记忆，自知力存在。根据患者心脏杂音、杵状指等体征，考虑存在心脏瓣膜病，拔牙后出现了发热、阵发性精神异常且过后不能回忆、意识障碍，初步诊断考虑可能存在“风湿性心脏病，感染性心内膜炎，脑缺血发作”等躯体疾病。急查心脏彩超示“二尖瓣前瓣瓣尖脱垂，深度3.7mm，关闭不全，间隙2.8mm。印象：左房、左室增大，右房偏大；二尖瓣脱垂并关闭不全；主动脉动度略降低；左室收缩及舒张功能正常；二尖瓣中度反流。”胸部X片示“两肺、心、膈未见异常”。心电图示“窦性心律，提示左心室高电压”。头颅MRI结果正常。同时抽血行血培养、查心肌酶谱。急请心内科会诊，诊断为“风湿性心脏病，感染性心内膜炎”，转心内科治疗。当日16：00办好转科手续，正准备转科，但尚未搬动患者时，患者突然呼之不应，呼吸心跳停止，予立即心肺复苏，经抢救后心跳恢复，但自主呼吸恢复差，需呼吸机维持。持续抢救2天后患者仍深度昏迷，自主呼吸一直未恢复。住院第四天，患者家属放弃治疗，签字后自动出院，出院诊断为“风湿性心脏病；感染性心内膜炎；躯体疾病所致精神障碍；心跳呼吸骤停；心肺复苏术后”。3月25日血培养结果示“培养出甲型溶血性链球菌”。

随访：患者出院后当天死亡。

感染性心内膜炎（infective endocarditis）指因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体，螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。多发于原已有病变的心脏，多见于瓣膜返流性心脏病以及先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭患者。其特征性病理损害为赘生物形成。感染性心内膜炎的发病机制包括三个方面：①菌血症；②心脏或大血管内膜的损伤；③病原微生物的感染。

已有文献报道，严重牙龈炎患者多次拔牙时有72%发生了短暂性菌血症，而无明显牙龈疾病的患者拔牙时有32%发生了短暂性菌血症。心脏疾病患者拔牙时可出现短暂性菌血症从而极易诱发感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎的临床表现复杂多样且差异较大。最常见表现是发热，多伴寒战、消瘦和食欲减退等，其次为心脏杂音，其他表现有贫血、栓塞、皮肤瘀点、甲床下线状出血、Osler小节、Janeways节，脾肿大和血培养阳性等。原则上，发热的患者伴有感染性心内膜炎病史、心瓣膜病、先天性心血管畸形、人造瓣膜置换术后或近期曾接受可能导致菌血症的操作等，或临床上反复短期使用抗生素、不明原因反复发热的患者，应高度怀疑本病的可能，需立即作血培养、超声心动图及组织学、免疫学和分子生物学技术等检查，如兼有贫血、周围血管栓塞现象和心脏杂音出现，应考虑本病的诊断。

急性感染性心内膜炎通常由高致病菌，如金葡菌或真菌感染引发。患者起病往往突然，病程急骤凶险，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，易掩盖急性感染性心内膜炎的其他临床症状。由于心瓣膜和腱索的急剧损害，短期内可出现高调的心脏杂音或原有的心脏杂音性质改变，迅速发展为急性充血性心力衰竭而导致患者死亡。在受累的心内膜上，尤其是霉菌性的感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎，若栓子来自感染的右侧心腔，则可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿，皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害，少数患者可有脾肿大。

亚急性感染性心内膜炎大多数患者起病缓慢，只有非特异性隐袭症状，如全身不适、疲倦、低热及体重减轻等。少数起病以本病的并发症形式开始，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。心力衰竭是本病的首要致死原因，主动脉瓣返流引起的心力衰竭可由病变累及二尖瓣造成严重的二尖瓣关闭不全而加剧，甚至演变成难治性心力衰竭，病死率可高达97%。栓塞现象是仅次于心力衰竭的常见并发症，发生率为15%~35%。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完整覆盖一般需6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。早期出现栓塞的大多起病急，病情凶险，全身各处动脉都可发生栓塞，最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉，心肌，肾和脾脏栓塞不易察觉，多于尸检中发现，而脑，肺和周围血管栓塞的表现则较明显。

关于感染性心内膜炎的诊断，Duke大学诊断标准如下：具备两项主要标准，或一项主要标准加三项次要标准，或五项次要标准。其中主要标准有：①2次血培养阳性且为同一感染性心内膜炎典型的致病菌；②超声心动图示心瓣膜或心流出道或支持组织、心脏人工植片上有摆动的团块影、瓣周脓肿、人工瓣部分松动或瓣周漏，新出现瓣膜反流性杂音。次要标准有：①原有基础心脏病或静脉药瘾者；②发热（体温≥38℃）；③栓塞（动脉栓塞、感染性肺栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway病损）；④免疫现象（Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性）；⑤超声心动图有可疑发现；⑥血培养阳性，但非引起感染性心内膜炎的常见细菌。

治愈该病的关键是清除赘生物中的病原微生物。治疗方法主要包括抗生素治疗和手术治疗。①抗生素治疗：葡萄球菌心内膜炎宜首选耐酶青霉素，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类；链球菌心内膜炎宜选万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素；肠球菌心内膜炎对多种抗菌药物耐药，欲达到杀菌作用并减少复发时需联合用药，其中粪肠球菌对氨苄西林和青霉素敏感；需氧革兰阴性杆菌心内膜炎应选用抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如庆大霉素或妥布霉素联合哌拉西林，或头孢他啶联合氨基糖苷类。②手术治疗：约半数感染性心内膜炎患者因存在严重并发症需手术治疗，活跃期早期手术指征是心衰、感染无法控制及预防栓塞事件。

我国首部《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》提示，预防措施主要两个环节：①预防和减少菌血症的发生，如注意口腔、牙齿和皮肤的卫生以预防继发性感染，尽量避免有创医疗检查和操作等；②器质性心脏病患者为感染性心内膜炎的高危易感人群，需积极治疗基础心脏病，对高危人群预防性应用抗生素。

据研究报道，大部分感染性心内膜炎患者会合并中枢神经系统并发症，如脑缺血性或脑出血性卒中、脑脓肿或感染性颅内动脉瘤等，其他并发症还有急性肾功能衰竭、脾脓肿、心肌心包炎等。

感染性心内膜炎所致精神障碍的案例报道不多。本例患者在牙痛、拔牙之后出现发热、消瘦、乏力，并突发心跳呼吸骤停，再结合病史、症状体征及心脏彩超所见，考虑感染性心内膜炎并发症依据充分，可能并发急性心力衰竭、心脏局部结构毁损、菌血症性休克或赘生物脱落导致脑干梗死等。有研究报道，牙科操作仍然是感染性心内膜炎的主要诱因，但口腔卫生保健并未被证实为有效的预防感染性心内膜炎的手段。然而，美国心脏协会指南认为，对于有潜在心脏问题的患者，推荐所有的口腔操作程序，包括牙龈、牙根尖周围的操作、口腔黏膜贯通性损伤等都应当采取预防措施。