人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征，精神障碍

患者女性，27岁，已婚。因“言行异常28天，发热14天，意识模糊1天”于2008年3月11日入精神科病房。患者父母提供病史。

现病史：患者于2008年2月12日出现精神异常，表现乱语、行为异常，无故说自己的父母死了，凭空看到神仙，有行人经过门口时就说“危险，不要过”。家人烧开水，则说着火了，用冷水将火灭掉。有时不敢喝水，说水里有农药。2月18日家人送其到当地精神病院住院，诊断“分裂样精神障碍？”，予口服“氯丙嗪片300mg/日、喹硫平片400mg/日”抗精神病治疗，效果不理想，仍行为怪异，用舌头舔墙壁、玩水、乱跑。2月26日患者出现发热，最高体温39.6℃，予“青霉素、地塞米松”等处理后体温下降不明显，或者有所下降后又再升高。住院期间多次查血常规发现血红蛋白由102g/L下降到85g/L，白细胞由5.7×10⁹/L下降到3.3×10⁹/L；肝功能示丙氨酸转移酶78U/L，天冬氨酸氨基转移酶81U/L；腹部B超、头颅CT、胸片等均未见异常。因当地医院治疗效果欠佳，且患者于3月11日出现意识模糊、不能进食，为进一步诊治转送到某综合医院精神科住院治疗。患病后患者饮食、睡眠较差，无抽搐、大小便失禁史，近3个月体重减轻约4千克。

既往史：2年前发现“乙肝”。3个月前皮肤出现皮疹，伴有瘙痒、脱屑，未经特殊诊治。否认手术史、输血史。病前在广东某地手套厂打工，否认吸毒史及不洁性行为史。家族中无精神疾病或者其他疾病病史。

体格检查：体温38.9℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重45kg，身高160cm。由轮椅送入病室，意识模糊、烦躁不安，呈谵妄状态，检查不配合。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身可见暗红色丘疹，伴有脱屑，以双侧大腿内侧明显。舌苔厚，上腭及舌背部可见多个黄色斑点，耳后、颌下、腋窝、腹股沟可扪及多个直径2~4cm的淋巴结，质中，活动度可。心、肺、腹检查未见异常。肌力、肌张力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识模糊，定向不准。烦躁，检查欠合作。胡言乱语，自语、自笑。对答不切题，思维不连贯。情感反应不协调，自知力缺乏。

入院诊断：精神障碍查因：器质性精神障碍？发热查因；贫血查因。入院后停用所有抗精神病药物，暂予抗炎抗病毒、护肝、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等对症治疗。

辅助检查：①血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞计数3.5×10⁹/L，淋巴细胞计数0.6×10⁹/L↓，正常参考值：（1.1~3.2）×10⁹/L，血红蛋白浓度94g/L↓（正常参考值：115~150g/L），红细胞比容28%↓（正常参考值：35%~45%），红细胞平均体积70fl↓（正常参考值：80~100fl）。②肝功能：白蛋白27g/L↓（正常参考值：35~55g/L），球蛋白42g/L，白球蛋白比值0.6↓（正常参考值：1.1~1.25），丙氨酸转移酶48U/L，天冬氨酸氨基转移酶81U/L↑（正常参考值：13~40U/L），谷酰转肽酶113U/L↑（正常参考值：7~45U/L）。③传染病：乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗原（+）、乙肝核心抗体（+）；梅毒螺旋体特异性抗体阴性；人免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛（+）。④头颅CT：未见异常。⑤心电图：窦性心动过速（心率130次/分），T波低小。电解质、肾功能未见异常。患者家属拒绝行腰穿脑脊液检查。

住院过程中医生追问病史获悉，患者丈夫有静脉注射毒品史，具体情况其丈夫不愿意讲述。入院次日患者神志逐渐清晰，定向准确，对入院时的情况能够部分回忆。配合体格检查，神经系统检查无阳性体征。精神状况：问话能答，存在幻视、幻听，诉看到神仙，听到神仙说话，具体内容听不清楚。思维松弛。注意力涣散，记忆力、计算力粗测下降。情感平淡。自知力缺乏。韦氏记忆量表：全量表33分，常模资料量表记忆商数在51以下。韦氏智力检查：言语、操作和全量表智商分别为57、64和58。征求患者及其丈夫同意后，抽夫妻双方血液查HIV抗体，确认夫妻双方HIV抗体均为阳性。请感染科会诊后确诊为：获得性免疫缺陷综合征；人类免疫缺陷综合征脑病；人类免疫缺陷病毒感染所致精神障碍；慢性乙型病毒性肝炎。后转传染病专科医院治疗。

随访：患者转到传染病专科医院住院约2周后死亡。

人类免疫缺陷综合征，即人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致的，以人体CD4⁺T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，继发各种机会感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患。1981年美国报告首例AIDS患者，1985年我国发现首例AIDS患者。

HIV感染者及AIDS患者均具有传染性，主要通过性行为、体液、注射传播，包括母婴传播。在AIDS患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV，但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用，乳汁也可使婴儿受感染。我国2015版《艾滋病诊疗指南》中将HIV感染的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。^。

1.急性期

通常发生在HIV初次感染的2~4周。HIV刺激机体引起免疫反应，起病急骤，出现发热、出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛等症状。同时可伴有红斑样皮疹、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大或血小板减少。由于此期症状无特征性，且较轻微，常易误诊为感冒而被忽略。在被感染3~12周后，血清HIV抗体可呈现阳性反应，即所谓的“窗口期”。

2.无症状期

可从急性期进入此期，或从无明显的急性期症状而直接进入此期，一般是6~8年。此期时间的长短个体差异很大，与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况、营养条件及生活习惯等因素有关。感染者除血清HIV抗体阳性外，可无任何症状，CD4⁺T细胞计数可进行性减少，同时具有传染性。

3.人类免疫缺陷综合征期

为感染的最终阶段，CD4⁺T淋巴细胞明显下降，多<200/mm³，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV感染相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、体重减轻（>10%），持续性全身性淋巴结肿大，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。

HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV核酸、CD4⁺T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，包括筛查试验和确诊试验；HIV核酸定量、CD₄⁺T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。

HIV/AIDS至今无特效治疗药物，一旦感染，将终身带病毒，亦无可靠的预防疫苗。因此宣传教育就显得很重要，要使所有的人了解HIV感染的传播途径及预防措施。《临床诊疗指南-传染病学分册》指出：对急性期HIV感染者和无症状期HIV感染者，不建议用抗病毒治疗，但应积极处理治疗各种并发症。开始抗病毒治疗的指征是：①CD₄⁺细胞计数<0.2×10⁹/L；②CD₄⁺细胞计数（0.2~0.35）×10⁹/L，但快速减少者；③不管CD4⁺细胞计数的多少，只要血浆HIV RNA载量>55000拷贝/ml；④人类免疫缺陷综合征患者。目前最有效的治疗是高效抗反转录病毒疗法（HAART），俗称“鸡尾酒疗法”，可延缓病情，减少机会性感染和肿瘤的发生，但不能完全抑制HIV复制和彻底治愈人类免疫缺陷综合征。国内的抗反转录病毒治疗药物有非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、核苷类反转录酶抑制剂（NR TIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）和整合酶抑制剂四类。

HIV阳性者和AIDS患者易出现各种不同的精神障碍，可分为原发性和继发性。原发性是由于HIV直接侵犯中枢神经系统或HIV破坏免疫系统所致；继发性是由机会性感染、肿瘤、HIV感染导致脑血管疾病和药物治疗的副作用等引起。精神异常多表现为抑郁或躁狂、焦虑、失眠、痴呆、谵妄样表现。其中人类免疫缺陷综合征脑病或AIDS痴呆综合征较常见，往往在HIV感染后期出现，但以精神症状为首发者不多见。杜福文等曾报道23例以神经精神症状为首发表现的人类获得性免疫缺陷综合征，以中枢神经系统感染发病最常见（18例），其中新型隐球菌性脑膜炎7例，结核性脑膜炎4例，化脓性脑膜炎4例，病毒性脑炎3例；其次为HIV相关性痴呆综合征和急性脑梗死（各2例）；HIV相关性急性多发性神经根炎1例。痴呆综合征及精神病性症状多出现于人类免疫缺陷综合征的终末期，最初以注意力不集中、记忆困难为表现，逐渐出现认知、行为、运动功能的衰退，晚期出现全面性痴呆、截瘫和缄默，病情进展迅速。流行病学研究表明，约70%的AIDS病例出现神经系统的异常症状，晚期约25% AIDS患者发展成痴呆综合征，与非痴呆综合征患者相比，痴呆综合征患者在6个月内的死亡率急剧升高，是人类免疫缺陷综合征患者死亡的一个重要原因。HIV实际上并不能感染大脑神经元，但却可以借助感染的单核细胞和淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统，感染脑组织内的单核/巨噬细胞及胶质细胞，这些细胞的炎症反应释放出神经毒素及自由基，最终损伤大脑神经元，导致痴呆综合征。HIV的中枢神经系统感染最终还会造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积变小和白质病变，这些改变可通过神经影像予以证实。

对于严重影响HIV/AIDS患者生活质量和治疗依从性的精神科综合征，精神药物治疗是必需的，也是有效的。某些抗HIV病毒药物如依法韦仑可导致神经精神症状，已有报道本品可引起严重精神障碍。AIDS患者躯体疾病通常较多，且多种药物合并使用，尤其是一些对肝酶影响较大的精神药物要慎用，且注意低剂量使用。

该患者2个月前有皮肤损害表现，但一直未就诊。后期出现不明原因、难以控制的发热，有皮肤受损、口腔黏膜病、全身多处淋巴结肿大，以及体重减轻、血红蛋白浓度进行性下降、HIV确诊试验阳性等特点，提示患者处于获得性免疫缺陷综合征期。患者的精神症状包括三组，一组主要为幻听、幻视、妄想、行为紊乱等精神病性症状，为患者家属带其就诊的主要原因；第二组为进一步发展的行为紊乱、意识模糊症状，是转院进一步诊治的原因，考虑为谵妄状态，不排除中枢神经系统受累及，或精神科药物所致不良反应，但患者及家属不同意行脑脊液检查，未能进一步明确；第三组则是患者神志恢复后精神状况检查及心理检测发现的情感淡漠和注意力、记忆力、智力等认知功能障碍，考虑可能为HIV相关痴呆。

该案例提示，对顽固性发热、淋巴结肿大、消瘦且伴有精神障碍的患者，要考虑躯体疾病导致的精神障碍，要积极寻找器质性病变基础，警惕人类免疫缺陷综合征的可能。本例患者入院前已在当地精神病专科医院住院20余天，有明显的精神行为异常，管理困难，未确诊人类免疫缺陷综合征，存在极大的职业暴露风险。我们需要注意的是，HIV感染所致精神症状可较躯体症状更为突出，甚至早于躯体症状出现，或者给家属带来管理上的麻烦而成为患者就诊精神科的主要原因。