腹泻，发热，精神障碍，白色念珠菌病，人类免疫缺陷病毒感染

患者女性，39岁，因“凭空视物、乱语2个月，加重5天”于2010年4月13日首次入住精神科。患者母亲提供病史。

现病史：患者于2010年2月中旬无明显诱因出现睡眠差，恐惧。凭空视物，称看见天花板上有血滴到自己手上，看见屋顶有滴血的人头，看见白色的“细菌”等。说被子上有细菌，还说所有东西都脏，不敢睡觉，有时因为恐惧而喊叫。胡言乱语，说自己有传染病，不让丈夫、孩子靠近自己。说村子里的人看不起自己等。有时自言自语，说“走开，走开”，有时有无目的做凭空抓物样动作。同年4月8日上述精神异常加重，经常到处东张西望，诉见到恐怖的画面，看见许多“妖魔鬼怪”，有的附在自己身上，手舞足蹈或跺脚，说要赶跑“妖魔鬼怪”。食欲下降，腹部感觉“辣热”不适。为治疗精神异常到精神科就诊，门诊拟诊“精神障碍查因”收住院。患者病后无高热、抽搐、昏迷。进食差，体重减轻，具体不详。

既往史：患者于2009年11月出现腹痛腹泻，水样便，约10次/日，在当地卫生院就诊治疗后好转。2010年1月、2月二次出现腹痛、腹泻。2010年2月20日再次因腹泻到某院消化内科住院10天，经治疗腹泻好转后出院，出院诊断“急性肠炎”。住院期间凭空看见屋顶有滴血的人头，医生曾建议转精神科诊治，家属拒绝。

个人史：初中文化，在家务农，病前能力一般，否认烟酒不良嗜好，否认毒品使用史，否认冶游史。平时性格合群，开朗。婚后生育子女3个，患者丈夫异地打工，不否认冶游史。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压110/70mmHg，体重40kg，身高158cm，体重指数16.0kg/m²。消瘦，贫血面容，口腔黏膜及舌面多处溃疡及散在白色斑点。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心、肺查体无明显异常。腹平软，中、下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，约6~7次/分。神经系统检查未见明显异常。

精神状况检查：神清，定向好，接触交谈一般，对答切题。存在幻视，说曾在手腕上看见细菌，像米粒一样大小，白色的；看见灯里有细菌飞，白色条状，像头发丝一样，细菌在自己头上飞。存在幻触，诉在阴部看见条状白色细菌，会在内部蠕动。存在疑病观念，说周身疼痛，手麻手胀手痛，特别是腹部、腰部疼痛，怀疑自己患了“癌症”，认为病治不好了。存在可疑关系妄想，称村子的人看不起自己。否认被害妄想、被跟踪感等。记忆下降，对病史不能完全回忆，否认部分病史，如否认自己说过看见“滴血的人头”及“妖魔鬼怪”等。情绪不稳定，有明显焦虑及抑郁情绪。主诉多，说自己腹部发烫，睡觉时将腹部外露在空气中。有消极言语，希望医生给自己打一针让自己安乐死。对医生解释病情表示怀疑，仍反复诉说自己的不舒服，周身难受等。自知力不全。

门诊查血常规示“白细胞4.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.4%↑（正常参考值40%~75%），淋巴细胞百分比6.5%↓（正常参考值40~75%），中性粒细胞绝对值3.6×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.3×10⁹/L↓（正常参考值1.1~3.2×10⁹/L），红细胞计数3.01×10¹²/L↓（正常参考值3.8~5.1×10⁹/L），血红蛋白浓度76g/L↓（正常参考值115~150g/L），红细胞比容25%↓（正常参考值35~45%）。

入院诊断：器质性精神障碍？精神分裂症？中度贫血。

入院后检查：①血常规：白细胞4.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.1%↑（正常参考值40%~75%），中性粒细胞绝对值3.6×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.25×10⁹/L↓，正常参考值（1.1~3.2）×10⁹/L，红细胞计数2.77×10¹²/L↓正常参考值（3.8~5.1）×10⁹/L，血红蛋白浓度72g/L↓（正常参考值115~150g/L），红细胞比容23%↓（正常参考值35%~45%）。②血生化：白蛋白34g/L↓（正常参考值35~55g/L），球蛋白49g/L↓（正常参考值20~40g/L），余无特殊。③大便潜血（+）。④血泌乳素、甲状腺功能、尿常规无特殊。⑤乙肝两对半、梅毒抗体（-）。⑥胸部CT、头颅CT等检查均提示正常。⑦腹部及妇科B超示“子宫缩小；腹盆腔积液；胆囊偏大内壁增厚毛糙；门静脉稍宽”。⑧心电图“窦性心动过速，T波改变，心前导联逆钟向转位”。

入院当晚体温38.8℃。次日上级医师查房，总结病例特点如下：①39岁女性患者，丈夫异地打工，不能排除不洁性交史；②精神症状存在大量幻视、幻触，存在可疑关系妄想，记忆下降，不能完全回忆病情经过，情绪不稳，躯体不适主诉多；③消瘦，贫血面容，口腔黏膜及舌面多处溃疡及散在白色斑点，腹部压痛；④近5个月反复腹痛腹泻，有急性肠炎诊断史；⑤血常规提示贫血、淋巴细胞绝对值减少，大便潜血阳性，盆腔积液。上级医生指导进一步检查排除人类免疫缺陷综合征。同年4月15日，人免疫缺陷病毒抗体初筛阳性、HIV抗体确认检测阳性，CD4⁺T淋巴细胞计数20/ul。请感染科会诊，诊断为“获得性免疫缺陷综合征，建议转科治疗”。

最后诊断：人类免疫缺陷病毒感染所致精神障碍；获得性免疫缺陷综合征；口腔白色念珠菌病。并于4月16日转感染科。在感染科住院第四天，体温降至正常，但出现问之不应答、呕吐、进食少、全腹轻度压痛、精神差等表现，家属要求转传染病专科医院治疗而出院。

随访：患者出院后转至某市传染病专科医院，诊断为“获得性免疫缺陷综合征”，对症治疗效果差，1个月后死亡。

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的，以人体CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，激发各种机会感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患，同时构成了该病的发病机制。HIV感染者和人类免疫缺陷综合征患者是本病的唯一传染源。HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。人群普遍易感。随着中国城市化进程不断加快，夫妻长期异地分居，增加了双方发生高危行为和感染HIV的风险。人类免疫缺陷综合征的潜伏期和进入体内的病毒量呈负相关。进入体内的病毒量愈多，潜伏期愈短，反之则长。通过性传播一般8~9年才发病，而经输血感染的则仅需2~4年。

根据临床表现及合并症，人类免疫缺陷综合征可分为三期。

1.急性期。一般发生在感染HIV后1~2周，临床表现有发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适，或脑膜脑炎或急性多发性神经炎，或颈、腋及枕部有肿大淋巴结，可并发皮疹、肝脾肿大。持续1~2周后缓解。部分患者有白细胞和血小板减少。

2.无症状HIV感染期。常无任何症状。亦可有全身淋巴结肿大，一般只是在性伴侣发现后检查而确诊。此期持续时间一般为6~8年，持续的时间长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、个体差异有关。

3.AIDS期。此期为感染的最终阶段，临床表现可有原因不明的持续不规则低热>1个月、原因不明的持续全身淋巴结肿大（淋巴结直径>1cm）、慢性腹泻>3~5次/日、3个月内体重下降>10%。人类免疫缺陷综合征期的临床表现无特异性，呈多样化，主要有各种合并症，如口腔、食管或支气管白色念珠菌感染，或卡氏肺孢子虫病、巨细胞病毒感染、败血症、反复发生的细菌和真菌性肺炎、皮肤黏膜或内脏的Kaposi肉瘤等。中青年患者可出现痴呆样表现。

诊断要点如下：①流行病学特征。感染高危因素包括有同性恋或其他婚外异性接触史、静脉药瘾者、输入未经抗HIV抗体检测的血液和血液制品、去过HIV/AIDS高危发病地区、配偶或父母有抗HIV（+）。②临床表现。急性期患者少，临床症状不多见，常有各种合并症，多以发热为首发症状就医。③实验室检查。抗HIV（+）、HIV RNA（+）、P24抗原（+）三者中的一项阳性，加上临床症状即可诊断。人类免疫缺陷综合征期合并症的监测很重要。可采用涂片找菌丝或取口腔白膜作培养筛查口腔念珠菌病，取带血丝的痰涂片找抗酸杆菌筛查肺结核，用脑脊液涂片找隐球菌筛查隐球菌性脑膜炎。

有学者认为，HIV感染及AIDS患者很少出现精神症状，甚至认为HIV感染不会以精神症状首发，但情况并非如此。HIV病毒感染虽并不能直接感染大脑神经元，但可以通过感染巨噬细胞及小神经胶质细胞释放神经毒素、自由基和其他过量的炎症物质造成神经元的损伤，故受损害时可能会伴有精神症状。在HIV筛查阳性者或人类免疫缺陷综合征患者中常见的精神科综合征如下：①抑郁焦虑综合征。较为常见，如快感丧失、无价值感、自责内疚、轻生观念，以及惊恐样发作、广泛性焦虑等。其中焦虑发生率较高，很多情况下甚至被误诊为焦虑障碍。也有研究发现，HIV感染者躯体化、焦虑、抑郁、精神病性因子分高于常模，长期严重的抑郁和焦虑负性情绪可能影响免疫功能，增加机会性感染的可能性。②幻觉妄想状态。较少见。何艳等报道了6例AIDS患者出现典型的精神症状的病例，主要表现为夸大妄想、关系妄想、行为紊乱、生活被动、懒散等，酷似精神分裂症或躁狂发作样表现。③痴呆样表现。患者最初以注意力不集中、记忆困难为主要表现，逐渐出现认知、行为、运动功能的衰退，晚期出现全面痴呆，甚至出现二便失禁、偏瘫、截瘫现象。

对AIDS患者，目前尚无特效治疗药物。对该病所致的精神障碍，因其严重影响患者的生活质量、治疗依从性和安全管理，精神药物治疗有时是必须的。但在使用精神药物时，应特别注意药物的相互作用。因人类免疫缺陷综合征患者除了接受抗病毒药物治疗之外，很可能因各类感染、其他躯体疾病、精神异常等需同时服用多种药物，因此，精神科用药应以低剂量为宜。

本例患者最初以消化系统症状为主要表现，未能引起医患双方的重视，而当其出现精神症状难以管理时又就诊于精神科。就这二次就诊而言，均不是首诊于感染科，存在职业暴露和交叉感染的风险。从精神科工作角度看，以下三点思考值得重视。

第一，本病例患者入院时不知道自己患有人类免疫缺陷综合征，故其焦虑抑郁症状不是单纯的心理应激反应，而是躯体疾病后器质性损伤所致的情绪异常。

第二，患者出现片段的幻视症状，且以恐怖性幻视表现为主，临床上遇到这类精神障碍时需高度怀疑器质性精神障碍的可能。对于淋巴细胞绝对值明显减少的患者，应考虑HIV感染的可能，需做进一步相关检查，以排除人类免疫缺陷综合征。

第三，患者为农村妇女，本人否认不洁性生活史，但其丈夫在外打工期间曾有过不洁性行为，不能排除夫妻间性传染病的可能。