癫痫，言行异常，智力障碍，Dandy-Walker综合征

患儿男性，9岁，因“好动7年，发作性发呆4年，言行异常半年”于2012年7月17日入心理科病房。患儿母亲提供病史。

现病史：患儿7年前学会走路，后开始表现好动，较一般儿童多动，注意力不集中，难以长时间玩一个游戏，不听使唤，不能遵守游戏规则。不与同龄孩子玩，只与比自己小的孩子玩。5岁开始出现发作性“发呆”，发呆时患儿中断正在进行的活动，双目凝视，眼球短暂上翻，呼之不应。有时伴前臂伸直，双拳紧握。这种发作常常突然开始，突然结束。如患儿在行走中突然呆立不动，或在说话时突然停止或减慢速度，或正在进食时食物含在嘴里无咀嚼动作等，整个过程一般持续几秒钟到20秒，发作时无二便失禁，事后不能回忆。2011年4月，脑电图检查示“右侧顶区为主，多量尖波、棘波、尖慢复合波、棘慢复合波”，诊断“癫痫”，予口服苯巴比妥片（45mg/次，2次/日），上述情况好转。2011年9月，患儿上小学一年级，不遵守课堂纪律，不懂学习方法，读书死记硬背，不会联想。语文作业造句仅用最简单的句子，不会使用形容词描述。如用“有”造句为“我有书”；用“常常”造句为“我常常吃饭”。算术差，个位数加减法常常出错。近半年来患儿出现异常行为，不分时间、场合地把玩生殖器，不管在课堂上还是在商场里，在老师同学面前还是家人面前，只要想玩就玩，被家人训斥后哭闹。有时自言自语，说莫名其妙的话，如突然冒出一句“这里没灯”等。患儿发病以来，无头晕、头痛、呕吐、抽搐等，饮食、睡眠、二便正常。

既往史及发育史：3岁时检查血铅浓度偏高，曾给予排铅治疗，具体欠详。父母非近亲结婚，母孕期无特殊病史及用药史。第一胎，足月顺产，Apgar评分不详。患儿自幼发育较同龄孩子晚，22个月才会走路，30个月才会说话，至今说话仍不灵活，只能说简单的句子，表达简单的意思。家族史无特殊。

体格检查：体温36.9℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分，血压90/64mmHg，身高130cm，体重46kg。神志清，心、肺、腹未见异常。脑神经检查未见异常，肌力、肌张力正常，腱反射对称正常，锥体束征阴性，指鼻试验欠准，闭目难立征（+），轮替动作完成欠佳。

精神状况检查：意识清晰，接触欠佳，反应迟钝，作答简单，口齿欠清。未引出幻觉、妄想。注意力不集中，坐不住。粗测智力低下，理解判断、计算力、拼图均欠佳。情绪易激惹，多动，精细动作差。

入院诊断：精神发育迟滞？癫痫。

辅助检查：三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、电解质、免疫学全套、血重金属含量未见异常。脑电图示“各导联可见较多3.5Hz左右高-超高幅尖-慢综合波，夹杂少量棘-慢综合波呈阵发性短-中程发放，以右侧后头部较为明显”。头颅磁共振脑功能成像示：小脑下蚓部发育欠佳、第四脑室增宽与后部蛛网膜下腔相通，幕上无明显积水扩张，双侧大脑半球结构对称，脑灰白质对比正常，脑实质内未见异常信号灶，DWI示未见明显弥散受限信号影，余脑室、脑池、脑裂及脑沟对称，中线结构居中。影像诊断：小脑下蚓部失常伴第四脑室扩张与枕大池相通，符合Dandy-Walker畸形（变异型）表现（图1）。

因患者家属不同意，未行腰穿测颅内压及脑脊液常规、生化检查。韦氏儿童智力测验语言、操作、全量表分分别为 68、54、57。

最后诊断：Dandy-Walker综合征。

遵神经内科会诊意见，建议逐步换用托吡酯片（25mg/次，2次/日）口服抗癫痫治疗。患者家属于2012年7月25日要求出院门诊治疗。

图1 小脑发育不良

随访：出院后患儿坚持服用托吡酯片（25mg，2次/日）治疗，无癫痫发作。情绪较前改善。智能障碍、多动、怪异行为无缓解。建议患儿到康复教育机构接受特殊教育，但家属仍坚持将患儿放在普通小学就读，学习一年后辍学。

Dandy-Walker综合征（Dandy-Walker syndrome，DWS），又称 Dandy-Walker囊肿或先天性第四脑室中、侧孔闭锁，是一种罕见的先天性非特异性中枢神经系统发育异常，DWS发病率低，约为1/30 000，死亡率约为20%，存活者中40%~70%患者出现智力和神经系统功能发育障碍。DWS最早于1914年由Dandy和Blankfan报道，1942年Taggart和Walker报道了3例先天性第四脑室正中孔和侧孔闭锁的病例，并进一步阐明了该病系胚胎5~12周第四脑室渗透性损伤和小脑蚓部发育不全所致，支持Dandy阐明的发病机制。由于充分认识到Dandy和Walker对此病症的贡献，Benda将其正式命名为Dandy-Walker综合征。

DWS的病因及发病机制至今尚未清楚，可能是胚胎发育5~12周时发生第四脑室渗透性损伤和蚓部发育不全。推测是由来自菱脑顶部的斜形唇不能完全分化，来自翼板的斜形唇的神经细胞不能进行正常增殖和移行，造成小脑蚓部发育不全和下橄榄核的异位。本病属于多因子遗传性疾病，由环境和遗传共同所致。环境因素包括风疹病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形体感染，孕母饮酒、长期服用华法林、母体糖尿病等。有研究进行连锁分析和基因定位，揭示了DWS的多种表型与遗传基因型之间的互相关系，如Xq26的HPRT基因内的高变短串联重复序列很可能是DWS伴智力迟钝、基底节病变和癫痫发作的致病基因。借助人类基因组测序数据及生物信息学分析筛选候选基因，通过对家系的突变检测和序列分析检测新的突变位点甚至克隆致病基因，可以为基因诊断和基因治疗提供理论依据。

DWS的临床上主要表现为智力低下、各种类型癫痫发作、脑积水和颅高压症状、小脑性共济失调、其他症状如展神经麻痹等。本病患者常因运动发育迟缓伴有小脑症状，表现为走路不稳、共济失调、宽大步态等，并出现智能低下、癫痫发作等就诊于神经内科。有的患者是以脑积水症和颅内高压为主诉，表现为兴奋、头痛、呕吐、头颅扩大就诊于神经外科。极少部分是以情绪行为异常就诊于精神科，但此类精神异常多继发于患者的智能下降。本症常伴有先天性心脏病、唇腭裂、神经管畸形，也可以是某些畸形综合征的表现之一。

DWS诊断较困难，随着头颅CT、MRI的普及，本病的诊断率正逐步提高。影像学上表现为Dandy-Walker畸形：第四脑室和后颅窝扩大；侧窦小脑幕和窦汇上移；不同程度的小脑发育障碍。多方位的MRI扫描能够非常清晰地显示出病变部位的细微结构，为治疗提供重要依据。因本病预后不良，通常产前若发现本病，则根据具体情况告知孕妇及家属，建议适时终止妊娠。孕期胎儿常规B超检查可以有效检出Dandy-Walker畸形。Dandy-Walker畸形的MRI表现更具特征性，可以确认超声可疑诊断及完善补充、甚至更正超声诊断，为临床提供更全面可靠的影像资料，可作为确诊本病的首选方法。

鉴别诊断方面，DWS主要和其他非交通性脑积水鉴别。①先天发育异常。包括第四脑室中孔或侧孔闭塞或第四脑室内囊肿形成。此症脑积水征象多于婴幼儿期即可出现。单从MRI图像上很难区分是室孔亦或囊肿闭塞，须依赖脑室造影鉴别。DWS患者为脑室内均充盈造影剂，后者囊肿内无造影剂进入而呈充盈缺损状。②第四脑室囊虫闭塞。第四脑室囊虫多呈囊状，其与第四脑室先天囊肿形成鉴别困难。但该患者有米猪肉食用史和绦虫节片排出史，寄生虫抗体多为阳性，抗囊虫治疗后脑积水可缓解或消失。③颅后窝肿瘤。小脑半球及桥小脑角肿瘤脑积水于晚期出现。除有脑水肿表现外，尚有小脑症状和脑神经麻痹症状，第四脑室受压移位或闭塞。④其他。中脑导水管畸形或炎性粘连引起的脑积水仅见第三脑室和侧脑室扩大，而第四脑室正常。交通性脑积水脑室、基底池和蛛网膜下腔均扩大。

20%的DWS患者没有症状不需要治疗，但部分DWS患者需要手术治疗。手术切除囊肿，主要是改善脑积水，改善颅高压症状。若颅高压症状、体征仍不能有效缓解，应行脑脊液分流术。DWS的新生儿死亡率高，存活下来的DWS患儿50%以上有精神发育迟滞和适应能力低下。

该病例因患儿家长不同意行腰椎穿刺术，颅内压不详。临床观察患儿虽无明显颅高压临床表现，但存在智力发育较差、癫痫发作、小脑发育障碍、言行异常等表现，结合头颅MRI结果可明确诊断。

本例患者在成长过程中已经被发现智力发育落后于同龄人，此后癫痫发作4年，本次就医是因为言行异常半年来就诊。临床医生很容易把患儿症状独立对待，分别诊断为“精神发育迟滞；癫痫；言行异常待查”。临床诊断要有整体的观点，不能只见树木不见森林，需综合分析，从现象中找根源。本病例给我们启示如下，面对患者的症状，临床医生需追根究源，结合相关辅助检查，积极查找相关文献资料，避免漏诊误诊，不能头痛医头脚痛医脚。养成循证医学的好习惯是每一个精神科医生的必经之路。