脑外伤，精神障碍，心理干预

女性患者，39岁，因“脑外伤后26天，言行异常1周”2011年10月13日送入某精神科病房。患者丈夫提供病史。

现病史：患者于2011年9月17日不慎跌伤致头晕、头痛，随即出现昏迷、呕吐、四肢抽动、大小便失禁，送某院神经外科住院治疗，诊断“广泛脑挫裂伤；左侧额顶部硬膜下血肿；脑外伤性蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；枕部头皮血肿”，予降颅压、止血、营养脑细胞等治疗3天后神志恢复，清醒后话少但对答切题。2011年10月6日开始，患者出现乱说话，起初认为自己已过世的父亲仍在世，反复说自己父亲对自己的期许，描述父亲是如何教导、夸奖、对待自己，偶有自言自语。家人劝说后2011年10月8日开始承认父亲已去世，不再说有关父亲的事情，但说自己是公司主管，刚从外地开会回来等，并喜欢反复祝福别人身体健康。有时情绪不稳定，易激惹，爱发脾气，有时举动幼稚，嘟嘴撒娇。患者近来无畏寒、发热等，饮食、二便正常，夜眠差。

既往史：无特殊。

个人史：商学硕士，在家族企业担任总经理。

家族史：无特殊。

体格检查：神志清楚，体温36.2℃、脉搏82次/分、呼吸20次/分，血压116/68mmHg。心、肺、腹检查未见异常。四肢活动好，肌力、肌张力正常，双膝腱反射减弱，余生理反射正常，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清楚，年貌相符，接触主动合作。未引出明显幻觉及妄想。兴奋话多，滔滔不绝，思维松弛，理解力、计算力、表达能力、操作粗测欠佳。存在虚构，一会说公司近期将召开股东大会，自己必须出院回家；一会说家里人生了重病，自己是如何日以继夜照顾家庭；一会说自己昨日刚从外地出差回来，并详细描述出差过程。情感欣快，情感反应幼稚，易激惹。

辅助检查：血、尿、粪便常规、肝肾功能、甲状腺功能、免疫9项未见异常。头颅CT：左侧额叶低密度灶，边界欠清，密度欠均匀，形态不规则，范围约2.5cm×2.8cm，相邻脑沟变浅、消失。脑电图：轻-中度异常脑电图，各导联可见较多低-中幅θ波及θ活动、尖波，夹杂δ波，部分呈阵发性趋势。智力测验：言语智商、操作智商、全量表分分别是48、59、49。记忆测验：记忆商数60分。腹部B超示：轻度脂肪肝，余未见异常。心电图正常。

入院诊断：脑外伤所致精神障碍；脂肪肝。

诊疗过程：入科后予丙戊酸镁缓释片（250mg/次，2次/日）、奥氮平片（7.5mg/晚）口服稳定情绪及控制精神症状，以及高压氧治疗，护肝、改善脑循环、营养脑神经、改善脑代谢等对症治疗，同时联合心理治疗及行为训练。治疗约30天后，患者情绪平稳，但仍有虚构，家属要求出院。

随访：出院后患者坚持服用奥氮平、丙戊酸镁，配合心理治疗、高压氧、物理治疗等。5月后患者无虚构，但短时记忆较前下降，注意力集中稍有困难，余基本正常，基本能适应工作生活。智力测验：言语智商、操作智商、全量表分分别是90、101、95。记忆测验：记忆商数79分。

脑外伤所致精神障碍是脑部器质性损伤常见并发症，主要诱因为心理和外伤性器质因素共同作用所导致，具有症状多样、程度严重、维持时间长等特点，常导致不可逆的人格改变和痴呆。由于脑组织的坏死、水肿，导致了颅内压的增高，从而产生一系列生化、循环和电生理的变化，这些变化均会导致精神障碍。大脑一些情感相关部位如额中回后部、颞叶、边缘系统、胼胝体等缺氧、缺血及氧自由基的损伤，也可诱发或加重精神障碍。脑组织在修复过程中神经系统过度纤维化、异构和错构也会导致精神障碍。而伤前性格、文化水平、社会关系等心理因素作用下使得脑外伤所致精神障碍临床表现丰富，其中以智力损伤为主，还包括躁狂表现、抑郁表现、神经症样改变、精神分裂表现以及人格改变等。

脑外伤所致精神障碍与下面三个因素有关：①与损伤部位及严重程度有关。脑对缺血、缺氧的耐受力极差，颅脑外伤时将导致相应部位的脑功能缺失或低下，其结果除造成神经系统症状外，也可能是导致精神障碍的解剖学基础。额叶、颞叶、顶叶、基底节的损伤与认知功能损伤有相关性。额叶损伤的患者除了有记忆障碍外还可伴有人格、情感、行为等障碍。②与患者年龄、文化程度有关。年龄越大，文化水平越低，发生精神障碍的概率越高，尤其是对遗忘的发生影响最明显。③与患者生活、工作能力有关。工作能力强、生活质量高的人心理素质较能力一般、生活质量低的人强，脑外伤精神障碍的发生程度也与生活、工作能力呈负相关。脑损伤早期的精神障碍与脑外伤的严重程度密切相关。但是据有关资料显示证明，有的患者脑损伤轻微，甚至无MRI可见的脑挫伤，但是由于病情不断的发展，使精神障碍较严重，由此可见两者关系并非成正向比例的发展，故不能贸然断定：脑外损伤严重，精神障碍就严重，应做全面综合的考虑。

颅脑外伤所致精神障碍治疗需做到及时发现、诊断、早期干预、中后期综合治疗。首先治疗原发病，祛除病因。营养支持疗法，促进大脑修复。根据不同类型精神障碍特点给予不同机制精神类药品治疗。

本例患者有脑外伤史，既往无精神障碍病史及精神病家族史，精神症状主要表现为记忆及智力下降、躁狂样情感障碍，CT提示左侧额叶2.5cm×2.8cm低密度灶，符合颅脑创伤所致精神障碍的诊断标准。在损害早期，根据患者受伤的部位来预测患者认知功能障碍的程度及结局，早期药物干预及认知治疗可收到较好效果。因此，颅脑外伤后出现精神障碍均应在改善脑功能、营养脑神经药物的同时，适当应用抗精神失常药物、高压氧、心理疏导等综合治疗，而不是等精神症状明显再治疗，以尽量减少精神残疾的发生。