L先生，69岁，汉族，河南人，退休工人。因“情绪低落8个月，伴言行紊乱2个月”入院。

精神障碍家族史阴性。既往糖尿病10余年，二甲双胍0.5g每日2次、米格列醇50mg每日2次及长效胰岛素18U/d治疗，平素血糖控制“良好”；高血压病10余年，服用苯磺酸氨氯地平片5mg/d，平素血压控制“良好”；2012年10月8日因晨起头晕发现“右侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血”（当时怀疑外伤所致，但家属及患者否认外伤史），在某三甲医院行“硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，逐渐恢复，遗留吞咽缓慢、走路前倾等表现。对磺胺类药物过敏。个人史：与妻子一起生活，育有3子1女，家庭经济条件好，家庭关系融洽。性格外向开朗，人际交往良好。否认烟酒等精神活性物质滥用史。

2013年1月，患者无明显诱因出现眠浅，情绪低落，做事兴趣不足，不愿外出活动。在当地综合医院行相关检查未见明显异常，诊断考虑“抑郁”，予艾司西酞普兰最高20mg/d及米氮平最高7.5mg/d联合抗抑郁治疗。约3周后患者睡眠及情绪好转，恢复每天外出锻炼活动，一直坚持服药。

2013年7月下旬，患者在服用上述药物治疗时，无明显诱因出现睡眠时间短、易醒，做事力不从心，缺乏兴趣，心情差，总怀疑自己得重病，要求体检。在综合医院行相关检查均未见明显异常，但患者担心的事较多，不相信自己没有得病的结论，担心睡着之后就醒不过来了，因此每天强忍着不睡觉。病情逐渐加重，每天愁眉苦脸闭着双眼，唉声叹气，感觉浑身不舒服，提不起劲，少语少动，有时出现肌肉紧张发硬、大汗，伴发情绪紧张加重。

2013年8月上旬，患者睡眠改变，变得不规律，日夜颠倒，睡眠总时间减少，每天约2～3小时。变得糊涂，有时分不清白天黑夜，在半夜会突然说要出门去锻炼，经解释后能纠正。患者会忘记儿子已经陪睡1周了，半夜问儿子怎么睡在自己身边。期间有几次突然紧张害怕，怀疑自己被绑架、被人下毒遭迫害，大量饮水，称是为了留出抢救的时间。家人以为患者是“抑郁”加重，于2013年8月14日自行给予加量艾司西酞普兰至30mg/d及米氮平10mg/d。服药后更加烦躁不安，脾气暴躁，乱骂人。2013年8月19日患者突然出现发热（体温38.8℃），至当地综合医院住院。入院时四肢肌张力高、运动迟缓、表情淡漠、失眠、焦虑烦躁，给予美多巴187.5mg/d、利培酮0.67mg/d（2/3片规格为1mg/片的利培酮）、氯硝西泮1mg/d，发热很快缓解，但连着睡了三四天，小便失禁，吞咽困难，人变得迷糊。8月28日当地精神科医生会诊，停用利培酮和氯硝西泮，服用艾司西酞普兰20mg/d及米氮片10mg/d、劳拉西泮3mg/d，意识状态和精神症状好转，但出现入睡困难，肌张力仍高。8月29日静脉滴注舒必利300mg两天，没有明显变化。9月1日精神科会诊后，开始服用文拉法辛150mg/d及曲唑酮75mg/d、劳拉西泮1mg/d、右佐匹克隆3mg/d，患者体温38℃左右，多汗、口渴，辱骂周围人，肌张力高。2013年9月24日以“抑郁状态”收入院。

1.体检及辅助检查

意识不清，体温38.8℃，脉搏110次/min，呼吸23次/min，血压169/101 mmHg。检查被动配合，烦躁不安，变换体位需人协助。流涎多，喂水难以下咽，大汗淋漓。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射稍显迟钝。未查及明显肢体震颤、肌阵挛表现。四肢肌张力增高，呈铅管样强直。双侧巴宾斯基征可疑阳性，脑膜刺激征阴性。深反射亢进。余神经系统检查难以配合。心肺腹部未见明显阳性体征，未查及肠鸣音亢进或减弱。精神检查：患者接触差，注意力欠集中，有问难答，时能给予回应，但答非所问，言语含糊。定向 检查难以配合。可疑存在幻视、幻听，时低声自语，时双手在身前做抓物的动作。情绪不稳定，时安静，表情平淡，时突然躁动，坐立不安。余精神检查难以配合。

实验室检查：血常规示白细胞计数稍高，中性粒细胞比例稍高，淋巴细胞比例下降。尿常规示蛋白质（+）。便常规正常，潜血阴性。电解质：血钾2.7mmol/L，血钠133mmol/L，血氯92mmol/L。生化：血糖（Glu）7.27mmol/L，肌酸激酶（CK）1 200.5U/L，胆固醇（CHOL）6.21mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%。叶酸、维生素B₁₂、睾酮、催乳素正常。甲状腺功能：T₄ 13.5μg/dl，T₃、FT₄、FT₃、TSH正常。乙肝、丙肝、HIV、梅毒相关检测阴性。凝血+血培养正常。尿培养正常。脑脊液+培养大致正常。心电图示窦性心律，非特异室内传导延迟，中度轴左偏。胸片未见明显异常。头颅CT示多发腔隙性梗死、脑白质脱髓鞘变性。脑电地形图示中度异常，θ节律为主。头颅磁共振示多发腔隙性梗塞、脑白质脱髓鞘变性。

2.治疗经过

入院后请神经科会诊考虑副肿瘤综合征？帕金森综合征？完善全身PET检查示颅骨术后改变，脑实质内未见异常代谢增高及减低区，左侧基底节区软化灶可能；双肩关节炎性摄取；双上肺小结节；左肾囊肿可能，结肠弥漫高代谢，首先考虑生理或炎性摄取。多巴胺受体显像示左侧壳核后部及左侧尾状核放射性减低，结合葡萄糖代谢显影后认为PD可能。多巴胺2受体显像左侧尾状核及壳核中后部放射性摄取增加，结合FDG-CFT检查，考虑不符合MSA典型征象，PD可能性大。血Hu、Yo、Ri抗体和NMDA受体抗体均为阴性。

入院后逐渐减停曲唑酮及文拉法辛，给予氯硝西泮4mg注射治疗缓解肌张力障碍等症状，但效果欠佳。9月26日开始改良电休克治疗（MECT），停用所有精神科药物。MECT 10次后，患者地点人物定向基本正常，情绪平稳，肌张力高部分缓解。至11月28日共行MECT 19次，患者症状无进一步改善，结束MECT治疗。出院时意识清楚，言语量不多，情感反应稍显平淡，可查及焦虑，无明显抑郁，粗测认知功能可。神经系统检查除肌张力稍高外无明显异常。2014年2月电话随访，家属反映患者在海南休养，可以拄拐行走，可以缓慢自行进食，肌张力不高，情绪平稳，无明显记忆力下降等认知障碍表现。2014年7月再次电话随访，家属反映患者进一步好转，肢体活动、精神状态、生活能力基本如常。

结合病史及入院精神检查，入院时考虑该患者存在两套症状：帕金森综合征和复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。帕金森综合征可由多种原因造成，如脑血管病、肿瘤、感染、中毒、外伤、药物以及遗传变性等。本例患者在完善躯体检查的过程中，没有发现器质性疾病的证据，因此考虑药源性帕金森综合征的可能。在精神科，有两组严重药物副反应导致的综合征会出现帕金森症状。

5-羟色胺综合征，也称为血清素综合征（serotonin syndrome，SS）是由药物引起的高血清素状态，临床表现与恶性综合征（malignant syndrome，也称neuroleptic malignant syndrome）甚为相似，后者可能与多巴胺阻断相关。二者的拮抗治疗迥然不同（前者使用哌替啶，后者使用溴隐亭），错误的诊断会导致不恰当甚至有害的治疗，并可引起疾病复发。恶性综合征和5-羟色胺综合征在表现上是类似的，主要包括三部分的症状：精神状态的改变，自主神经功能异常，锥体外系体征异常。5-羟色胺综合征的肌强直与肌阵挛均很明显，而恶性综合征肌强直明显，震颤不明显，很少见到肌阵挛；5-羟色胺综合征出汗明显但体温并不很高，恶性综合征则高热明显；5-羟色胺综合征可有瞳孔扩大，恶性综合征则无瞳孔扩大；此外，恶性综合征常可见肌酸激酶升高，但并非诊断所必需。

从临床症状方面来看，本例患者存在突出的肌强直而非肌阵挛、高热而非多汗，似乎更支持恶性综合征的诊断。多巴胺2受体显像反映出D2受体超敏，这进一步支持恶性综合征的诊断。但是患者在出现帕金森症状之前仅使用抗抑郁药物，那么，抗抑郁药物究竟能否引起恶性综合征呢？笔者查阅了相关文献，恶性综合征大多是由抗精神病药物治疗中出现的，但是也有锂盐、抗癫痫药和抗抑郁药物甚至外伤和手术导致恶性综合征的报道。抑郁障碍本身也是发生恶性综合征的危险因素，可能与脑功能下降后对药物的敏感性升高有关。DA和5-HT在中枢中存在相互作用，因此抑郁药物也可以影响脑内DA浓度及其受体分布。最终，我们考虑这个患者的诊断为抗抑郁药物导致的恶性综合征。

精神科临床中抗抑郁药和抗精神病药联合使用的情况越来越常见，因此我们在此提出关于5-羟色胺综合征和恶性综合征的鉴别，希望有助于精神科医生在正确诊断的基础上给予准确的治疗。在支持性治疗的基础上，如果考虑恶性综合征则可以尝试使用溴隐亭等多巴胺受体激动剂或左旋多巴，如果考虑5-羟色胺综合征则可以尝试使用赛庚啶等5-HT受体拮抗剂。电休克治疗在恶性综合征中被作为二线治疗来推荐，但是，当我们尚未肯定诊断时，电休克治疗对于肌强直的对症处理反而是相对安全且有效的。

在老年期抑郁症的治疗中，我们需要警惕联合用药引发的药物副作用风险增加，尽量单一用药。在诊断不明的情况下，有时候减量甚至停用精神药物或许比一味加量，更有助于患者的诊断和治疗。