D先生，67岁，汉族，北京人，小学文化，目前已退休。因情绪问题接受精神药物治疗后出现面部和肢体的不自主运动3个月就诊。

精神障碍家族史阴性。既往史：2001年发现高血压病、冠心病，近期规律口服阿司匹林肠溶片100mg/d、酒石酸美托洛尔片50mg/d治疗，血压监测正常，否认近期胸闷胸痛、呼吸困难等表现。2017年底因胃贲门癌行胃大部切除术，具体不详。否认食物、药物过敏史。个人史：出生于北京，生长发育如同龄人。胞2行1。适龄上学，小学毕业后自主创业。以 买卖玉石等为生，擅长经营，顺利退休。25岁结婚，婚后夫妻关系紧张，育1子1女，子女及配偶体健。病前性格急躁、霸道、强势。无特殊兴趣爱好。吸烟30余年，每日20支。饮酒史数十年，多为社交性饮酒，否认大量酗酒史。否认其他精神活性物质滥用史。

D先生于2013年首次发病。当时他不顾全家人反对执意与一名中年女子相恋，儿子以断绝父子关系为要挟，逼迫患者与婚外恋对象分手。分手半年后D先生逐渐出现情绪低落，高兴不起来，终日唉声叹气，感到心里压抑；对什么事情都缺乏兴趣；话变少，不愿外出，不想参加朋友聚会；白天乏力，伴胸闷、出汗、坐立不安；睡眠差，入睡困难，夜里胡思乱想，严重时连续几天无法入睡；食欲差，进食量减少，食不知味。曾就诊于北京多家医院的精神科门诊，先后予佐匹克隆片、氯硝西泮片、扎来普隆片等镇静催眠药物治疗，具体用量不详。开始时基本能遵医嘱，以单药治疗为主，服药效果可。几个月后自觉效果变差，再次出现入睡困难及早醒，自行加大药物剂量，最多每晚同时服用上述3种药物，睡眠仍时好时坏，白天情绪偏低沉，做事兴趣低下，精力不足。2016年在北京某中医院就诊，加用奥氮平片5mg/d。服药后睡眠有所改善，但服药2个多月后渐渐出现坐立不安、双手轻微震颤的表现。期间曾在医生指导下口服苯海索片2～4mg/d治疗，症状无明显改善，情绪更加焦虑。

2017年8月病情加重，躯干不自主扭动、舔嘴唇、挤眉弄眼，白天症状严重，会不停地来回走动，不能维持长时间的站立或坐姿，并伴出汗。因此患者十分痛苦，严重时难以忍受，出现过自杀念头，但未采取行动。于2017年11月首次住院治疗。

（一）躯体及神经系统检查

检查欠合作，难以安静，可见舌头、肩膀、躯干节律性重复地不自主运动，肌张力、肌力检查欠满意，双侧巴宾斯基征阴性。心肺腹部检查未见明显阳性体征。

（二）精神检查

意识清晰，定向力完整，接触被动，有问能答，对答切题。语音偏低、语速偏慢，语量适中。可查及抑郁综合征体验，承认失眠是主要问题，患者自诉近几年来反复失眠，严重时整夜无眠，服用多种安眠药效果欠佳，期间大部分时间心情差，高兴不起来，做事缺乏兴趣，体力不如之前，消瘦。可查及药物依赖综合征，包括药物耐受性增加及戒断反应。自诉近几年不停增加药量，每过一段时间服用相同的剂量就不起效了，减药手抖得厉害、烦躁。否认觅药行为。自诉无法控制身体的运动非常痛苦。目前暂未见冲动、自伤言行。自知力部分存在。

（三）辅助检查

血、尿、便常规正常，生化、甲状腺功能大致正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检测阴性。X线胸片示两肺及心膈未见异常，脊柱侧弯畸形。心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，异常心电图。脑电图示边缘状态。整夜睡眠呼吸监测报告提示睡眠潜伏期延长，睡眠连续性差，睡眠结构欠合理，睡眠效率低。

（四）诊断

1.中度抑郁发作

2.迟发性运动障碍（TD）

3.多种药物和其他精神活性物质依赖综合征

（五）治疗经过

入院后减停奥氮平，换用异丙嗪日高量150mg，联合银杏叶提取物70mg/d静脉输液以改善TD；予米氮平片日高量30mg以改善情绪；逐步减停其他镇静催眠类药物，逐渐换成氯硝西泮片日高量2mg替代治疗，加佐匹克隆片日高量7.5mg改善睡眠。住院6周后，患者病情好转出院。出院时舌头、肩膀、躯干不自主运动略有减轻。情绪明显好转，体力较前恢复，能散步和参加简单的活动。

出院后坚持口服异丙嗪150mg/d、米氮平片30mg/d、氯硝西泮片2mg/d、佐匹克隆片7.5mg/d治疗，不久后出现口干表现。自行将异丙嗪片减量为100mg/d，余药物不变。减药后躯干的不自主运动较前明显，伴流涎、出汗、忽冷忽热、坐立不安等表现，睡眠时症状消失，情绪焦虑时症状加重。于2018年初以“迟发性运动障碍；中度抑郁发作；多种药物和其他活性物质依赖综合征”第2次住院治疗。入院后先继续院外治疗方案，见病情逐步好转，治疗方案一直不变，直到1个月后好转出院。出院时反复舔唇、耸肩、躯干扭动等表现有所减轻。情绪总体平稳。

迟发性运动障碍是一组在接受精神药物治疗数月后（一般认为是6个月），出现的锥体外系症状群。与急性锥体外系症状相对应，迟发性运动障碍包括：迟发性多动、迟发性肌张力障碍、迟发性静坐不能，以及比较少见的迟发性肌阵挛等。一般认为，老年、女性、有大脑慢性病变是易感因素，另外，心境障碍也可增加罹患迟发性运动障碍的风险。

导致出现迟发性运动障碍的精神药物绝大多数是抗精神病药物，特别是第一代抗精神病药物，但是其他精神药物，包括抗抑郁剂或抗帕金森药物，也有诱发风险。目前对于迟发性运动障碍的发病机制仍然不清。

老年人群中，迟发性多动（tardive dyskinesia，TD）最为常见，多侵犯头面部的小肌肉群，以口-舌-颊为主，表现为咀嚼、吐舌、鼓腮、舔唇等动作，这些表现常常容易被患者本人或家属解释为口干、假牙不合适等忽略，有时候起病很久才会以此为主诉就诊。TD也会累及眼周肌肉，出现“挤眉弄眼”等比较夸张的表情动作。

迟发性肌张力障碍也可见于老年患者。在急性发作形式中，比较常见的是痉挛性斜颈、角弓反张，也有表现为双眼上翻的“动眼危象”。迟发性肌张力障碍多累及大肌肉群，由于伸肌和屈肌交替出现肌肉强烈收缩，患者多表现为“扭转痉挛”：行走姿势怪异，或在坐位和卧位时，不停地不自主扭动身体。

迟发性运动障碍的首要的治疗原则是停用抗精神病药物。如果实在无法停用（比如患者有较明显的幻觉妄想并对行为产生了影响），也应替换成第二代抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平、喹硫平）。在停药之初，迟发性运动障碍的症状多会加重，但是数周乃至数月后会逐渐好转。美国FDA批准了两个药物valbenazine（丁苯那嗪）和deutetrabenazine（缬苯那嗪）治疗迟发性运动障碍，两者都是囊泡单胺转运蛋白2（VMAT2）的抑制剂。前者已在国内上市。

与急性肌张力障碍一样，迟发性肌张力障碍也应首选抗胆碱能药物治疗。而TD目前国内并无一线推荐药物，但是一般不建议使用抗胆碱能药物，因为会加重多动症状。然而。临床上同时存在小肌群多动和大肌群肌张力增高的迟发性运动障碍并非少见，本例患者就是两者兼有。这无疑给我们制定治疗方案增加了难度。有限的证据提示作用于多巴胺系统的金刚烷胺、作用于γ-氨基丁酸（GABA）的丙戊酸盐和氯硝西泮可能对TD有效，主要来自我国的研究显示银杏叶提取物可能对TD治疗有帮助。为了谨慎起见，同时有肌张力增高和多动症状的患者，应尽量避免使用抗胆碱能药物。

在D先生的治疗中，临床医生先采取了停用奥氮平，这是一个十分正确的决策。在抑郁症的治疗中，如今加用小剂量抗精神病药物已很常见：睡眠不好加，严重焦虑加，抗抑郁药物疗效不好加，等等。此外，氟哌噻吨美利曲辛片这样的复合药物在综合医院非精神科的普遍使用，都造成了老年患者出现迟发性运动障碍的风险与日俱增。D先生的案例也进一步提示我们，治疗迟发性运动障碍是一个长期和艰巨的任务，对于老年患者这样的特殊群体，预防为主应该是最佳策略。