T女士，67岁，退休高级工程师。在丈夫陪伴下来诊。乳腺肿瘤科医生转诊理由是：患者焦虑、情绪低，影响到目前的肿瘤治疗。

患者2年前（退休2个月后）发现左乳腺肿块，至肿瘤专科医院乳腺门诊检查，医生说为乳腺结节，没什么问题，定期复查即可。2个月后再次复查确诊为左乳癌（病理：乳腺浸润性导管癌），术前阿那曲唑治疗（1mg/d），12个月后行保乳手术，术后行5次放疗并开始他莫昔芬治疗（10mg每日2次）。术后患者主动参与社区老年舞蹈团，认为锻炼身体、保持社交也可以减轻对于癌症的恐惧。之后的日子，除了在复查前后患者会感到有些紧张、担心之外，均能保持较好的状态。2个月前在一次区里组织的舞蹈比赛中跳错了一个动作后（集体舞，别人并没有发现），患者出现自责，心慌，失眠，认为自己的失误导致了整个团队没有获奖，队友的反复安抚及劝说均无效，反而更加加剧了患者认为是自己的责任，不愿继续参加团队的活动，反复诉说这是自己一辈子最丢脸的事情。逐渐封闭在家中不愿外出，日常熟练的家务活也接二连三出错，如裁剪衣物时将衣物毁坏，自责自弃，认为自己没有用 了，什么都做不好。与此同时，由于失眠、心慌、食欲下降，患者开始担心这些因素会导致癌症的复发和转移，特别是出现头痛、胃部不适等躯体症状时，患者更加担心，并不断地去医院检查以消除自己对于癌症的担心。同时患者也明白自己在做的事情毫无意义，这种担心—就诊与检查—埋怨自己的反复循环，让患者感到挫败，并不断地质疑自己“我这样一个当年单位唯一的女高级工程师，怎么就变成了现在这个样子！连社区舞蹈队中那些没什么文化的队友都不如”。也会经常向丈夫抱怨“你觉得像我现在这样的生活还有什么意思！”“人这一辈子究竟有什么意义！”“要是癌症进展为晚期的话，我就不治了！”“刚发现肿块的时候医生就说没事，可是不到2个月就确诊为癌症了！这次检查是不是也没有查出来呀！”“肿瘤科医生根本不给我时间诉说我的担忧，就会说没事，继续定期复查！”

T女士是丁克家庭，工作业绩突出，作为单位的高级工程师一直被返聘至65岁才正式退休，此后仍经常作为专家审查项目。同时工作期间也是单位的文艺骨干，多次代表单位参加舞蹈比赛，为单位获得多项荣誉。丈夫性格内向，但为人踏实，对患者照顾有加。但由于不善言辞，总被抱怨没有给患者带来心理上的支持与沟通。“我甚至想发脾气都没有人可以发！”“每每到这个时候我也特别地失落！”

医生判断T女士作为恶性肿瘤幸存者，有着幸存者普遍存在的恐惧癌症复发心理，面临回归日常生活的各种挑战。在此基础之上，T女士在“癌症患者”与“正常人”的身份标签转换过程中，舞蹈比赛失误成为一个诱发因素，T女士出现自责自弃，失眠、躯体不适等症 状，由此陷入担心—就诊与检查—埋怨自己的反复循环之中，并发展为明显的焦虑抑郁情绪，同时也缺少来自家庭和肿瘤科医生的支持。与T女士协商开展药物+心理干预联合治疗，药物使用艾司西酞普兰（5mg/d）+睡眠药物，心理治疗采取目前肿瘤心理领域较为成熟的“癌症症状管理与生命意义（Managing Cancer And Living Meaningfully，CALM）”治疗方法。

治疗后睡眠很快得到改善，社交退缩、失落感、生活无意义感在大约1个月后开始有所改善，其间心理治疗师帮助T女士梳理舞蹈失误前后的完整心理发展过程，反馈并探讨潜在的认知偏差。

3个月的时候，在治疗师的鼓励下患者重新走出家门返回舞蹈队，可以跟随排练，但是对于登台演出仍有心理压力。T女士返回舞蹈队还有一个因素是认为参加集体活动可以减少害怕癌症复发的想法，这是有利于自己的一面。但是同时在活动中还是会觉得有队友有意无意地提起自己的失误。此外，T女士在面对自己的躯体症状时还是会表现出过分的担心，如出现咳嗽，就一直担心是否是转移到肺部，反复上网查询相关信息。也多次找专科医生就诊，在所做检查均显示正常的情况下仍会担心，睡眠也会出现波动，会再次出现担心—失眠—更加担心的循环。

经过6个月的治疗，T女士有了明显改善，基本恢复至正常的水平，特别是表现在对于癌症复发的担心方面。T女士的咳嗽症状一直持续，服用相关呼吸科药物未见明显改善，但是T女士对此并没有如之前那样担心，特别是最近的胸部CT检查发现左肺新出现结节时（影像科专家会诊考虑良性结节，建议每年复查1次），T女士也未表现出过分恐惧，睡眠状况也没有明显的波动，能够按照肿瘤科医生的安排进一步检查。此外，T女士的社会功能也进一步得到改善，在与治疗师的沟通下T女士决定参加一次单位安排的项目审查，在此之前T女士都是拒绝参加的，T女士反馈虽然感到在进行审查工作时的能力较前下降，较前花费了更多的时间才能完成，但最后还是顺利地完成了任务。

整个治疗期间艾司西酞普兰一直维持在5mg/d，期间患者曾有数次减药和停药的念头，并有2天患者自行停药，但及时告知了医师和治疗师，保证了服药依从性。

恶性肿瘤患者的心理社会问题涉及躯体、情绪、心理、精神、实际问题、临终问题等多个层面。痛苦程度也轻重不一，大部分患者均会经历“震惊与否认，愤怒，讨价还价，抑郁，接受”这五个心理阶段，特别是在诊断、复发进展、进入安宁疗护这三个时间节点时。重者可表现为精神障碍，如抑郁、焦虑、惊恐发作、社会孤立感以及生存和灵性危机。

随着肿瘤临床早期筛查、早期治疗的进展，癌症患者生存期不断增长，随之出现癌症幸存者这一特殊群体，他们处于传统意义上的癌症患者与健康人群之间。一方面他们的肿瘤已经得到有效的控制，逐步回归社会与家庭，过上正常人的生活；另一方面癌症这个标签仍会时常出现在他们面前，定期复查也联系着他们和肿瘤科医生，躯体症状也会时不时拉响复发或转移的警报。

一些患者在癌症积极治疗期间未出现过度的情绪心理问题，相反，在结束治疗成为幸存者后却逐渐出现了。“之前每周都得去医院2～3次，不是做检查就是做治疗，之后就是医生的评效（肿瘤改善，进展，无变化），接着再检查再治疗，让我都没时间想别的事，因为总能见到医生，心里还是比较踏实的！可是现在治疗结束了，只要定期复查了，复查间隔也越来越长，从3个月到6个月再到1年复查一次，各种担心，各种念头就慢慢出现了！这样不治疗只随访真的可以吗？我的病可是癌症呀！”“刚开始治疗那会，老伴还能跑前跑后，陪着我，照顾我！可是现在又恢复到原来的那种状态了，家务活又不做了，也不像之前那样关心我了！就像忘了我还是个癌症患者呀！”“虽然医生说没事了！可是谁知道呢！说不好哪天就又出现了！我还能对未来抱有什么希望呢！死亡这个之前比较模糊的概念现在变得越来越清晰现实！”“我也想回到之前的社交生活！可是好像回不去了，特别是那种对于我作为癌症患者的同情式的关心和慰问！我接受不了那种同情！更让我受不了的是之前那些与我有过节的人，我感到他们一定会在背后嘲笑我得了这个病！”

在此基础之上，老年癌症幸存者则可能混杂更多的危险因素。他们的躯体症状更多，功能下降影响到他们与医生的沟通，与亲人的关系变得更为复杂，对生命末期相关话题也更为敏感。

对于癌症幸存者，目前更加强调是“全人”照顾，即身体-心理-社会-灵性的全面照顾，国际上较为成熟的治疗模式为CALM心理治疗，包含3～6次治疗，每次45～60分钟，可根据临床需求增加两次额外治疗，总疗程为6个月。

CALM治疗是加拿大Gary Rodin教授针对晚期癌症患者建立的一种新的个体心理治疗模式。致力于解决癌症患者的抑郁和死亡焦虑，增进医患联系，提升生命意义和希望。治疗理论根植于许多的传统学术理论，其中主要包括关系理论（relational theory）、依恋理论（attachment theory）、存在主义心理治疗（existential psycho therapy）等。同时也借鉴目前在肿瘤临床具有循证依据的心理干预方式，其中有支持性表达性治疗（supportive-expressive therapy）、寻求意义心理治疗（meaning-centered p sychotherapy）、尊严治疗（dignity therapy）等。

CALM治疗内容涉及四个领域：①处理肿瘤相关症状（如疼痛、恶心呕吐、疲乏、失眠等），加强与肿瘤科医生沟通（如探讨医患沟通中的困难点，提升患者与医生的沟通技巧）本案例中，处理“躯体症状—焦虑—失眠—担心失眠导致癌症复发”这一系列症状群是最早需要解决的，让患者感到舒适，症状得到缓解，帮助患者寻找这些症状潜藏的意义是接下来治疗的基础。其次，处理好患者与肿瘤科医生之间的沟通，由于肿瘤科医生多关注于患者的肿瘤本身，往往忽视患者的感受、情绪、疑问。本例患者的主治医生门诊量巨大，几乎没有时间回应患者疑虑与担忧，此时治疗师同理地倾听，承接个案对肿瘤科医生的抱怨情绪，治疗师尽其所能维持平衡的观点，随时作为患者与医生之间的发言者或是调解者。②自我变化和与亲人间关系的变化，调整自我以与肿瘤带来的改变保持一致，同时也调整自我与家属之间的关系，给患者提供需要的照顾和支持。在本例中帮助患者澄清自我变化，包括发现乳腺癌前后、治疗前后、舞蹈比赛失误前后、恐惧癌症复发前后等。与患者谈及夫妻关系的变化，以及探讨患癌后的不安全感会让患者寻求重要关系的支持 以及希望对方改变的心理。③灵性健康或寻找生命的意义和目的，帮助患者理解个体痛苦。本例患者在治疗中数次提及“我也知道要回归正常生活，但是一想到自己是癌症患者，总会觉得无意义！本来参加舞蹈队还能发挥一些作用，现在净添乱了！”治疗师同理地探索患者的精神信念及生命意义，支持并鼓励其寻找新的意义和价值感，帮助患者发挥使用电脑办公软件的才能，参与舞蹈队的管理工作，实现自己新的价值。④死亡相关话题（未来、希望和死亡）。本例患者尽管不是晚期患者，但是治疗中也经常流露出关于死亡相关的话题，“我要是晚期了，我肯定就不治疗了！”“我要是肺上也有了，最后会不会上不来气活活憋死呀！”对于患者流露出的死亡话题，治疗师与其一同探索对死亡的态度、心存的盼望，支持并鼓舞患者认识预期的恐惧、焦虑，面对死亡，以缓解死亡焦虑。

关于该人群的药物治疗方面，由于缺乏相关的临床研究，目前主要借鉴于一般的焦虑抑郁治疗指南，由于本例患者正在接受内分泌治疗（他莫昔芬），目前关于SSRIs抗抑郁药对他莫昔芬疗效的影响研究结果不一致，因此，选择对此影响最小的艾司西酞普兰，并且使用小剂量。

老年恶性肿瘤生存者尽管目前得到的关注越来越多，但对这一人群的照护尚有很多工作要做，期待更多的研究与临床实践进展。