P女士，78岁，退休医生。由在国外定居的女儿陪伴来诊。女儿坚持让P女士来精神科就诊的理由是：父亲过世三个多月，母亲始终走不出哀痛，个人生活变得“一塌糊涂”。

三个多月前，P女士的丈夫，也是一位退休医生，因病去世。女儿专程从国外回来，协助P女士料理后事。母女相处的一周多时间里，女儿觉得母亲的情绪“还好”，处理相关事宜脑子清楚，接待亲朋同事也还算得体。女儿本打算接母亲一同出国生活，但P女士坚称还有许多事情没有料理，并一再表示自己一个人生活没有问题。由于请假期限已到，女儿只能拜托亲戚多加留意，只身出国。此后母女只能通过电话联系。起初，女儿感觉电话中母亲的精神状态还不错，甚至提到打算整理丈夫的著作，撰写回忆录等。但随后每次通话中P女士讲话越来越少，有时仅仅敷衍几句就挂了电话。女儿无奈只能请亲戚登门看望，亲戚回报的信息令女儿十分不安，随即回国。这次她见到的情况令人揪心：家中凌乱不堪，父亲的遗物如相片、衣服摆放得到处都是，母亲蓬头垢面，全无昔日风采，而且比数月前明显消瘦。询问下女儿得知，这两个多月P女士几乎是把自己封闭在家中，每天所做的就是反复端详丈夫的照片，抚摸丈夫穿过的衣物，以泪洗面，饮食极不规律，有时一天仅以数块饼干充饥。见了女儿，并没什么情绪反应，仅仅在嘴里嘟囔“我希望你爸爸快一点把我带走”。

P女士与丈夫是大学同学，工作后又是同一家医院的同事。P女士业务上是尖子，但生活上完全依赖丈夫，从育儿到持家，都是丈夫一手打理，用女儿的话说就是“我妈妈连水电费都不知道怎么交”。退休后，P女士返聘出门诊，每次都是丈夫接送，在医院内被誉为“神仙眷侣”。这次丈夫从确诊到过世，总共不到半年时间。P女士一方面自责平素对丈夫健康状况关心不够，另一方面完全不能适应丈夫离去后的生活。她自己陈述“睁开眼睛看见的是他的东西，闭上眼睛看见的是他的模样”。每每夜里醒来，习惯性地摸向身旁，期望能抓住丈夫的手臂。茶饭不思，生活无趣，尤其不愿意出门，最怕熟人问起自己的情况，只要一说起丈夫，眼泪就会不自主地流下来。丈夫刚刚过世时，尚能坚持，心里抱着一丝侥幸，觉得自己可以挺过来。不承想随着时间推移，却越来越难以自拔，陷入对丈夫无边无际的怀念当中。现在根本不能想象自己今后能够一个人生活，常常冒出来“赶紧死掉”的念头。

P女士在精神科医生同行面前，还是保持了比较得体的风度。仪表也算齐整。但是一说起丈夫去世对自己造成的心理影响，P女士再也不能强作矜持，称自己作为一名医生，认可丈夫的医疗过程几乎是无懈可击，丈夫走的时候也不痛苦，但是仍然有强烈的内疚感和生无可恋的体验。同时也存在食欲下降、入睡困难和明显的精力减退。尽管P女士一再否认自己有具体的自杀计划，但是言谈话语中常常流露出“最好一觉睡下再也醒不过来”。

医生判断P女士尽管没有抑郁症病史，且处于居丧期，但目前临床表现仍然提示有突出的抑郁症状，经协商后，P女士同意接受米氮平治疗。半个月后复诊，P女士自诉睡眠和食欲有所改善，情绪稍微稳定一些，但是仍然常常处于对丈夫的思念和哀伤当中。女儿补充P女士白天常常拿着老伴的遗像端详，边看边流泪，开口闭口总离不开对丈夫的回忆，很难转移话题。医生建议重新布置家居环境，将遗物收起。P女士勉强接受，也同意在女儿出国后暂时由亲戚来家陪伴和照料。随后半年内，P女士每个月在亲戚陪同下定期来诊，总体情况还算稳定，每日可以看看电视，在陪同下也可以外出散步，体重有所恢复，跟医生交流时称自己“好多了，不怎么流泪了”，但是不排除在亲戚面前“强撑面子”的可能。

女儿最终决定接P女士去国外一起生活，一方面便于照料，另一方面也想看看完全脱离了既往熟悉的环境，是否能有助于P女士康复。期间女儿曾发信给医生，述当地的家庭医生曾经试图换用西酞普兰，但因胃肠道反应而停用。继续服用米氮平30mg治疗。大约一年半后，女儿带P女士回国办事，再次来诊。除了身体显得衰弱，行走困难以外，P女士总的情况变化不大。承认出国这一年多来，思念丈夫的心绪减少多了，但是因为活动受限，而住处又比较偏远，所以除了女儿在休息日带患者外出进餐、购物、游览，基本上与外界没有什么交流。对女儿的依赖心重，有时明知道可能会干扰女儿的工作，仍禁不住每日给女儿打几个电话，“就是听听女儿的声音也觉得安心”。进食和睡眠都还好，记忆力减退，尤其是刚发生的事不容易记住。

丧亲是老年群体中一个无法回避的问题。对于已婚的老年人，丧失配偶，是最常见的一种丧亲。随着年龄的增长，丧亲的概率也在增加。丧亲不可避免地会带来精神痛苦和各种心理生理症状。但是，作为一种文化上“可以接受的”心理反应，在各种精神障碍的分类体系中，均未将居丧反应（bereavemen t）作为正式的精神科诊断类别。仅在DSM-Ⅳ-R中“可能需要引起临床关注的其他状况”的“相关问题”一节中，采用V62.82编码，描述了居丧反应，即本类别可以在对失去所爱的人出现的反应需要引起临床关注时采用。

居丧反应的核心是哀伤情绪（grief）。哀伤情绪并非人类所独有。动物学家早就观察到在不同物种的动物中存在悼亡行为。但是似乎只 有人类，通过情景记忆与情绪反应的连接，会大大延长悼亡期，同时也会因某些特殊刺激诱发哀伤情绪如：睹物思人、每逢佳节倍思亲、夜来幽梦忽还乡，等等。

居丧是否会诱发抑郁症？可能。但丧亲很可能是老年期导致抑郁发作的众多因素中的一个推手。这里需要特别提醒的是，我们如果参照一般常识，来推断丧亲对幸存者的情绪影响，不一定可行。我们可能会认为，丧亲如果发生在慢性病恶化或既往夫妻感情不佳的情况下，发生抑郁的概率，会比那些急病死亡或伉俪情深者要低。笔者在临床实践中，就见证过这样的例子：一个老年女性，在偏瘫十年，痴呆五年的丈夫去世后，出现了抑郁发作，患者自诉“别人都劝我，我自己也曾经这么劝过自己，老伴走了对谁都是个解脱。可我就觉得少了点什么。以前就是他不会说话，我也觉得家里有个人在陪着我，现在这个人不在了”。DSM-Ⅳ-R给出了可以让医生有理由怀疑并非单纯的居丧反应，而可能是抑郁发作的若干证据，包括：①内疚的事情与亲人死亡时“未亡人”做了或未做的工作无关；②死的想法，而不是“未亡人”感到最好死去或者本应与死者一道死去；③病态地一心想着自己无用；④明显的精神运动性迟缓；⑤长期有明显的功能损害；⑥幻觉体验，而不是想自己听到死者的声音或一过性地看到死者的形象。

但是在提醒医生应该警惕居丧期的老年人易于罹患抑郁症的同时，DSM-Ⅳ-R又滑稽地设立了一个时间段限制：两个月。只有在居丧反应超过两个月之后，才可以诊断抑郁发作。据报道这“两个月”的限定是来自心理学家对悼亡周期的研究，即按照一般情况，经过两个月左右的悼亡阶段，大多数人都会走出悲伤情绪，回归正常的生活轨迹。且不说悼亡周期有着显著的文化差异（孔子曰“夫三年之丧，天下之通丧也”），即使个体之间，悼亡的过程也千差万别。

因此，DSM-5对抑郁症的诊断标准中，取消了这个“两个月”的关卡。同时以脚注的方式，列出了居丧反应与抑郁发作在症状学上的不同。哀伤的主要表现是空虚和失去的感受，而重性抑郁发作（MDE）是持续的抑郁心境和无力预见幸福或快乐，这样的考虑对于鉴别MDE和哀伤是有用的。哀伤中的不快乐可能随着天数或周数的增加而减弱，并且呈波浪式出现，所谓是一阵阵的哀伤。这种波浪式的哀伤往往与想起逝者或提示逝者有关。MDE的抑郁情绪更加持久，并且不与这些特定的想法或担忧相关联。哀伤的痛苦可能伴随着正性的情绪或幽默，而以广泛的不快乐和不幸为特点的MDE则不是这样的。与哀伤相关的思考内容通常以关于思念逝者和回忆逝者为主，而不是在MDE中所见的自责或悲观的反刍性思维。哀伤中通常保留了自尊，然而在MDE中，毫无价值感或自我憎恨的感觉则是常见的。如果哀伤中存在自我贬低性思维，通常涉及意识到对不起逝者（例如，没有足够频繁地探望，没有告诉逝者对他或她的爱有多深）。如果痛失亲人的个体想“死”或“死去”的事，这种想法通常聚焦于逝者和为了跟逝者“在一起而死”；然而在MDE中，这种想法则聚焦于因为自认毫无价值，不配活着，或无力应对抑郁的痛苦而想结束自己的生命。

尽管DSM-Ⅳ-R和DSM-5都试图从精神病理学层面区分哀伤与抑郁，临床实践中这两者的区分实际上是非常困难的。就从P女士这个案例来说，要想分清楚哪些是哀伤反应，哪些是抑郁症状，恐怕并不容易。笔者个人的意见是，与其从现象学层面对患者的精神行为表现去“刨根问底”，不如把关注点放在患者的躯体健康水平和生活与社会功能状况上。P女士的睡眠质量下降、食欲减退、体重减低、自我忽视与回避社交，已经严重损害了她的生活质量，提示我们紧急的医学干预是必要的。

没有证据显示抗抑郁剂对普通的居丧反应有疗效。但是对于合并抑郁症状的居丧反应，抗抑郁剂的疗效是肯定的。一些对症治疗措施，如改善睡眠、提高食欲、控制焦虑发作，也可缓解居丧反应的严重程度。至于心理治疗，普遍推荐人际间心理治疗（inte rpersonal psychotherapy）作为老年人伴有抑郁情绪的居丧反应的治疗方法。当然，也有人尝试解释性与支持性心理治疗，或认知与动力相整合的心理治疗。心理治疗会对抑郁情绪和哀伤体验有帮助，但是居丧的老年人常常会出现意 志消沉（demoralization）和失去生活的意义感，如何采用心理学手段进行干预，仍然值得讨论。

最近发表在美国老年精神病学杂志（Am J Geriatr Psychiatry）的一篇文章，探讨了迁延性居丧反应（prolonged grief）对中老年人认知功能的影响，在长达七年的随访时间里，迁延性居丧反应的患者有更为显著的认知功能下降。这也提示我们今后应该对P女士的认知功能水平给予更多关注。当然，所谓迁延性居丧反应或复杂性居丧反应（complicated bereavement），各个研究团队提出的定义不同，最终没有进入大家认可诊断标准，这也说明老年人中的哀伤虽然是一个常见的情绪反应，但我们对其仍然知之甚少，在干预手段的探索上几乎可以说是空白。