Y女士，70岁，退休干部。经常头晕10余年，近3年加重，1年来诉“脑子里有小神经在哭泣”，为此烦恼，并拒绝服药。

Y女士高中毕业后一直在政府机关做行政工作，婚后育有2女，55岁退休后居家生活，家庭关系和睦。自退休后，Y女士常常诉“头晕”，在医院的神经科、耳鼻喉科多次就诊，除某次耳鼻喉科医生考虑过“梅尼埃病？”，均未给出明确的疾病诊断。患者也尝试过中药和针灸治疗，效果不明显。3年前，在神经科医生的建议下，患者首次来精神科就诊，患者称自己的头晕是“发作性的”，每次发作“脑子里有过电感”，不发作的时候就好人一样。否认自己有焦虑和抑郁情绪，但是承认为这种“头晕”看了不同科室的很多医生，都没有给出个结论，确实有烦恼情绪。医生经过焦虑自评量表、心率变异性分析和近红外热成像检查，考虑患者存在轻到中度的焦虑情绪，建议开始坦度螺酮10mg每日3次与乌灵胶囊3粒每日3次治疗，患者同意服用药物。治疗1个月后患者自觉头晕发作减少，认为治疗有效，继续服用上述药物半年。此后因头晕发作又开始频繁，门诊停用了乌灵胶囊，换为度洛西汀60mg每日1次，坦度螺酮增加至20mg每日3次。这一治疗方案维持了近两年时间，总体上患者诉头晕发作少多了，情绪相对平稳，日常生活也比较规律。

1年前患者开始诉“脑子里有大神经和小神经在跳”，认为服用的精神药物无效，转而接受中医治疗，在某医院接受奥氮平5mg治疗后，患者转而主诉“大神经都被奥氮平杀死了”“全部剩下来小神经，小神经在没吃药的时候会在脑子里来回爬，还挺高兴的，一吃药小神经就哭了，发出嘶嘶的声音”。患者一方面觉得脑子里“小神经爬得闹心”，可是又很“同情这些小神经，不希望用药把他们都杀死”。患者希望能把这些小神经“快快乐乐地送走”，但是看来办不到。除了谈论“小神经”，患者似乎对其他话题不感兴趣，每日卧床多，社交活动和家务劳作基本上不再参与。医生换用了帕罗西汀50mg，考虑到患者有嗜睡和体重增加，将奥氮平减量至2.5mg。患者遵医嘱服药，5个月后复诊时，医生认为患者病情改善不明显，建议患者接受改良电休克治疗。在经过一系列检查与评估后，患者开始接受每周3次的MECT治疗，共计11次，双侧电极，频率从最初的40Hz，逐渐增加到120Hz，持续时间为2秒，发作时间范围从35秒到60秒。MECT做完第9次后，患者不再诉“小神经”的事，称听不见“小神经的声音”，也感受不到“小神经在脑子里爬”。可以跟家人聊天，看看电视，但生活上仍然显得懒散，对家里重要事项或财务安排都不愿操心，连一日三餐征询患者意见时，患者总敷衍说“随便”。不愿外出，回避社交。MECT疗程结束后，患者停用了所有精神科药物，开始服用中药治疗。1个月后来诊，称“小神经虽然不再说话了，但是嗡嗡响”，所以脑子乱如麻。较之前比，活动增加，可以做一些家务，有时也能外出参加一些社交活动。继续服用中药2个月后，患者逐渐又开始说“小神经在脑子里发出嘶嘶声”“不好时会发出哭声”，好的时候就“欢欣鼓舞”，认为这些小神经是有生命的存在，有喜怒哀乐，也有生生死死。门诊开始处方奥氮平10mg治疗，患者服药后困倦，有双手静止性震颤。治疗1个月后效果不显著，医生建议患者再次接受MECT治疗。

在老年精神科门诊中，会碰到这样一类患者，突出的临床症状是身体某个部位或某个器官的极度怪异的感受，这种感受有时会达到“荒谬”程度，并给患者造成强烈的精神痛苦。既往大多有心境障碍或焦虑障碍病史，但是无论既往有无精神障碍史，在躯体怪异症状出现后，患者的心境变化便与症状息息相关，之前的情绪问题反而不再突出。

所谓“性质怪异的躯体症状”可以出现于身体的各个部位。一位老年女性患者，在接受双侧人工膝关节置换术后，开始出现双膝部的不适。该患者作为教学案例，其手术是由中美专家联合完成的，术中使用了美国专家带过来的材料。该患者最初向家人描述，两个膝盖里填充的“美国水泥慢慢融化了，顺着小腿淌到了脚底板，脚底板变得黏黏糊糊的”。接着就开始说两个膝盖处的神经“长疯了，向上窜到了脑瓜顶，一边长还一边哼哼；向下窜到了脚底板，想从脚心钻出来，所以头疼，脚底板疼”。该患者多次去主刀医生门诊就诊，希望能解决问题。在家时常拍打两侧膝盖、让家人揉脚底、揉头部，但仍常常因不舒服而大声哭泣。另一位老年患者，既往有抑郁发作史及长期便秘史，“心情不好，便秘”是患者常年的主诉。但之后患者开始描述“肚子里的大便解不出来，堆成了一座小山，满身乱转，有时跑到胸口，压得喘不过气；有时跑到背上，压得直不起腰”“大便堆积 得太多，变成了一架排子车，两个车把手凸凸着，顶在肚子上”。此外，还有一位患者有慢性鼻窦炎，在“特色门诊”做了激光治疗后，感觉“激光好像把脑瓜底的骨头打穿了，脑子里的水滴滴答答顺着鼻子根流淌，自己的上牙床变得越来越高，一吸气就会鼓上去，这样脑子里的水就从上牙床渗到嘴里，嘴里总是咸咸的”。

这些症状有些带有鲜明的幻觉特色：真实的知觉体验、出现与消失具有自发性，不受患者的主观控制。但又缺乏幻觉的要素：必须不具备客观刺激。所有这些异常体验都“事出有因”：或者源于自身生理功能的不适性感受，或者源于外力如医学操作、外伤。症状的诱发或持续，无论性质还是内容，都与既往的生理性不适或外力影响有关。此外，这些症状并不局限于某个单一的内脏器官或躯体部位，也不局限在一个感觉领域，传统的对幻觉的描述如以发生部位来定性的“内脏性幻觉”（表1），或限于某一感觉领域的“幻听”，都无法概括这些症状的复杂特性：“小神经的蠕动游走”“嘤嘤哭泣”“小声讲话”等等，我们会发现患者有将身体某一器官或部位拟人化的倾向，仿佛自己不断犯胀气的肚子，是自己养大的一个不争气的孩子，需要哄着、吓着，要不就会找不自在。同时我们也能看到患者在描述这些躯体症状时具有“内窥”色彩：患者摇身一变，成了一个迷你版的自己，钻到体内，绘声绘色地描述自己体内器官在形状和功能上发生的奇异变化。基于上述理由，笔者不赞同将这类症状归纳为幻觉，而将其称之为：性质怪异的躯体症状（bizarre somatic symptoms）。

表1 躯体感知领域的幻觉类型

除了症状的怪异，这类患者另一个突出的特点就是痛苦程度极高。笔者觉得用“撕心裂肺般的痛苦”来形容，并不为过。患者会有显著的兴趣缩窄，除了关注这些症状，身外之物均不放在眼里。自然，如果考察患者与家人的交流和情感互动，可以认为患者的情感丧失了反应性（de-affectualization）。有时候，家人会因为患者对自身不适的强烈痛苦，与对亲人的漠视所形成的强烈对比，从而得出患者变得自私的结论。

这种主观的痛苦感，和兴趣减少，恰恰是抑郁症的两大特征。实际上，不少患者在出现性质怪异的躯体症状之前，有抑郁症病史。当然，也有相当比例患者，一开始就以躯体症状作为原发症状。然而，这类患者常常被扣上“幻觉妄想”或者“躯体症状障碍”的帽子，很少被临床医生诊断抑郁症，也是因为患者除了在特定的躯体症状活跃时表现出精神痛苦，其他时候则显得漠然和冷淡，与抑郁症持久的情绪低落不太一样。

大多数这类患者可能会接受抗抑郁剂治疗，但大概率是接受或合并了抗精神病药。笔者个人的经验是，这样的治疗效果不会太好。MECT是一个更好的选择，机制却不清。也许这类性质怪异的躯体症状的产生，涉及多个大脑环路的功能紊乱，如日本的一项针对老年期躯体性妄想障碍的SPECT研究提示，这类患者存在左后中央皮质和右中央旁小叶灌注显著升高，所以只有MECT这样强力的整合性疗法，才能起作用吧。