Z先生，71岁，汉族，山东人，大专学历，退休。20年来在生活事件后出现情绪问题和睡眠紊乱，近5年来过分关注躯体不适，反复就医。

精神障碍家族史阳性，舅舅患有“精神障碍”，喝农药自杀去世，具体不详。母亲“头晕”多年，间断中药治疗。既往史：近几年多次出现突发眩晕，视物旋转、身体不平衡感，睁眼较重，闭上眼睛能减轻，多自行缓解，曾到耳鼻喉科就诊，行相关检查未见明显异常，排除“耳石症”。否认冠心病史，否认外伤手术输血史。磺胺类药物过敏，否认其他食物、药物过敏史。患者出生于山东，生长发育如同龄人。胞2行1。母孕期 无特殊。适龄上学，小学未毕业，因经济困难辍学参军。在部队完成大专学业。部队转业后至北京某机关单位工作，从事文书工作，从此定居北京。擅长写作，工作能力强。28岁结婚，32岁离异，39岁再婚。两次婚姻分别育有1女。与现任妻子关系不好，经常吵架。病前性格急躁、外向、开朗、善于交际。退休后喜欢旅行、散步。无特殊兴趣爱好，否认烟酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史。

患者于1999年因单位岗位调动（原来在机关单位的办公室从事文书工作，后被调到基层单位，需要夜里去工地视察），感到工作累、压力大，逐渐出现失眠、早醒，伴心烦意乱、心慌、坐立不安，早上最重，傍晚有所减轻。患者无法继续工作。遂主动至当地某精神病院住院治疗，诊断不详，予药物（具体不详）及MECT治疗后睡眠改善，但仍心烦意乱。因病在家休息约1年。单位领导因此将患者调回原工作岗位。此后患者心烦意乱、坐立不安症状逐渐消失。偶尔出现失眠表现，自行间断服安眠药治疗，效果好。2009年患者退休后被单位返聘，但感到返聘后的工作任务较重，力不从心，难以应付，渐渐又感到心烦意乱。

患者于2014年结束返聘，正式退休回家。渐渐失眠加重，表现为入睡困难，早醒，有时几乎整夜不眠。患者多次就诊于当地精神科及中医科，但都不能坚持规律服药，睡眠时好时坏。此后逐渐出现头晕、头发昏。患者担心自己得了重病，反复就诊于神经内科、耳鼻喉科、内分泌科等，完善相关检查均未发现明显异常，但患者不相信自己正常的检查结果，也怀疑医生对于自己无重大躯体疾病的解释。在内科医生的建议下也曾多次就诊北京安定医院门诊，诊断“焦虑状态”，曾建议予艾司西酞普兰片、文拉法辛缓释胶囊、舍曲林片、奥氮平片等治疗，但患者均未规律服药，症状无明显改善。2016年曾连续规律服用米氮平片45mg/d约1年，症状仍未见明显缓解。近几年患者间断服用艾司唑仑片日高量4～6mg治疗，睡眠情况改善，头晕略有缓解。2017年开始无明显诱因症状加重，头晕、头发昏的情况加剧，每天几乎不出门，平时都会跟妻子外出散步、旅行等，都不愿做了，每天大部分时间用在研究药物说明书，担心自己的健康，担心药物不良反应。反复到中医科、精神科及相关内科就诊。2019年8月中旬每日服用艾司唑仑片4mg、米氮平片15mg、劳拉西泮片0.5～1.0mg、佐匹克隆片7.5mg，症状无明显改善。为求进一步诊治，2019年9月中旬住笔者所在医院治疗。患者近期饮食可，睡眠差，服药情况下睡眠时间3～4小时，二便正常，体重变化不大。

（一）躯体及神经系统检查

意识清楚，生命体征平稳，心肺腹部未见明显阳性体征，神经系统查体未见明显阳性体征。

（二）精神检查

意识清晰，定向力完整，接触被动，检查合作。有问能答，对答切 题，语调偏低，语量适中。未查及幻觉、妄想等精神病性症状。自诉头发昏、发紧，有东西箍着一样。诉与爱人性格不合，这几年每次吵架后头晕都加重。每天因为头晕什么事都做不了，身体也没有力气。诉从小想事情都倾向于往坏的方面想。情感反应协调、适切。自诉没有头晕不适，心情就会好。否认持续的情绪高涨或情绪低落体验。否认兴趣减退、愉悦感丧失。否认自我评价降低、自责、自杀观念。自知力不全，承认自己生病，主动配合治疗，有求治愿望，同时认为自己得病家人应该更加照顾自己，但家人都不是很理解自己。

（三）辅助检查

血、尿、便三大常规、生化大致正常。梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝相关检测阴性。心电图示右室传导延迟。心率变异分析提示生理压力属于中度范围，心理压力属于中度范围。威斯康星卡片分类测验（WCST）提示逻辑分析与认知执行功能水平可能轻度降低。睡眠呼吸监测提示睡眠连续性差、睡眠结构欠合理、睡眠效率低；轻度周期性腿动。头颅MRI 提示脑白质脱髓鞘、脑内少许腔隙灶可能、双侧侧脑室稍欠均匀、右侧上颌窦少许炎症不除外。MMSE评分28分，MoCA评分23分。抑郁自评量表（SDS）提示无抑郁状态。焦虑自评量表（SAS）提示正常状态。

（四）诊断

1.恶劣心境

2.躯体症状障碍

3.眩晕

（五）治疗经过

入院第1周，予度洛西汀肠溶片20mg每晚1次，艾司唑仑片3mg每晚1次逐渐减量至2mg每晚1次，劳拉西泮片0.5mg每晚1次，米氮平片15mg每晚1次，奥氮平片1.25mg每晚1次起始逐渐增加至3.75mg每晚1次治疗。患者出现头晕加重，站不稳，自诉既往用奥氮平时出现类似情况。睡眠情况有所改善，但自觉仍欠满意。入院第2周，将度洛西汀肠溶片逐渐增加至日高量90mg，将奥氮平片逐渐减停，换喹硫平片12.5mg每晚1次起始逐渐增加至37.5mg每晚1次，继续减量艾司唑仑片至1mg每晚1次，增加佐匹克隆片7.5mg每晚1次，维持劳拉西泮片0.5mg每晚1次，米氮平片15mg每晚1次治疗。患者睡眠明显改善，自我感觉比较满意。头晕、头发紧症状偶有波动，但总体在好转。入院第4周，患者症状明显改善。头晕、头发昏、发紧的症状基本缓解，情绪尚平稳，自诉挺开心的，自知力存在，好转出院。

躯体症状障碍，及其在ICD-10及DSM-Ⅳ里的前身“躯体形式障碍”，恐怕都没有“疑病症”一词更加深入人心。疑病症作为一个古老的词汇，曾在相当长一段时间都指某种以肋下疼痛为表现的疾病，直到19世纪，才开始用来专指心理因素占首位，器质性因素相对次要的一种精神障碍。医生记录这样的患者，反复求医，总以这句话开头：我来看医生，是因为我确信自己得了热病，肯定治不好了。这也构成了疑病症诊断的核心：患者将自己所感知的躯体症状作为某种躯体疾病存在的证据，尽管有持续的医学保证（化验检查、查体、医生的专业意见等），患者仍然坚信自己已经罹患了某种疾病。疑病症作为一个特殊群体，在人群中存在的百分比几乎是恒定的，尽管所惧怕的疾病排行榜会随时间而变化。

奇怪的是，这样一个几乎已进入老百姓日常用语的专业词汇，在DSM-5里却消失了。取而代之的是“illness anxiety disorder（疾病焦虑障碍）”。ICD-11虽然保留了疑病症，但是却将其转移到了“强迫及相关障碍”一章里，与强迫症、躯体变形障碍等并列。第一个改动是因为疑病症强调患者对某一特定疾病的坚持，而临床上不少患者并不会说出或执着于某一特定疾病；第二个改动是因为在疑病症里，既有所谓纠缠—脑子里会持续出现与健康和疾病相关的不合理的想法如脑子里不停闪现晚期癌症患者的相关症状甚至画面，也有所谓重复—跟健康或疾病相关的重复性行为如多次做同样的医学检查。实际上，这两种做法笔者都不太能认同。笔者的理由为：①疑病症并不一定需要患者准确地讲出疾病的名称。过去医学不发达，无论是医生还是普通百姓，大概对疾病的认知就那么几种，如传染病一概都称为热病、皮肤病一概都叫大麻风，如今有名有姓的疾病超过两万多种，普通民众很难给出准确的疾病名称，往往会笼统说成某一器官或某一系统的病。②疑病症也不一定会始终如一坚称自己得了一种病，既可以同时“患”了几种，也可能在病程中改了病种。③疑病观念固然有跟强迫观念类似之处，疑病行为也有与强迫行为重叠的地方，但是疑病症患者与强迫症患者最大的不同，是对自己身体功能和症状的高度关注，患者的身体功能异常和症状表现，是其疑病观念和行为的重要支柱。

本书之所以在躯体症状障碍病例讨论中，大谈“疑病症”，是因为充分理解疑病症是我们能够更好地诊断老年患者躯体症状障碍（或躯体形式障碍，或躯体不适障碍）的基础。几乎老年期所有的精神障碍，都或多或少地存在躯体不适主诉，这些躯体主诉无法在严重度上或对个体造成的情绪和认知困扰上，能够全部由老年人合并的躯体疾病所解释。临床医生很早就发现了疑病与忧郁（melancholy）的关系，而焦虑更是常常会与疑病共存。在等级诊断年代，诊断疑病症要先排除抑郁症（见ICD-10），在多轴诊断或维度诊断时代，是允许共病的。共病的概念一出，临床医生的思维模式就变懒，不再去思考症状群之间的关系，也不再花时间精力去探索症状在时间轴上的演变过程。

如何诊断一个独立的躯体症状障碍，而非抑郁症或焦虑症伴发的躯体不适主诉？结合Z先生的病例，我们概括出以下几条原则，可以作为临床诊断时的参考：①患者的身体功能（如大便的性状）和躯体不适（如胸闷心悸）是患者所有精神活动的中心，情绪变化和个人生活均被其所左右；②无论患者是否用某个疾病名称指代自己的健康状况，患者对求医都比较热衷，化验检查和医生解释有可能短暂减少患者的关注度，舒缓患者的担忧，但是患者会很快找到化验检查结果的问题和医生解释的差异，从而更加强化对自己健康状况的关注；③通常都有对更加困难或威胁更大的处境（如遭受欺诈后的财产损失）的漠视，对家庭成员“对自己关心不够”的愤恨，以及逃避社会和家 庭责任的倾向。

在老年期躯体症状障碍患者中，我们通常可以见到两类群体。一类是从年轻起就过分关注自己的健康状况，除了更热衷自学各种医学和养生知识，也更愿意为各种躯体不适花时间精力求医，出于对健康的顾虑，他们会缩减自己的生活内容和社交活动，哪怕影响了自己的职业发展。日久经年，这种情形已经变成了一种生活方式。来就诊老年精神科，往往是由于进入老年期后，患者常常不顾自己的日趋衰弱的身体状况，仍然坚持某种自信对健康有益的生活习惯（如灌肠、饮中药方剂），造成了损害性后果也不能停止；或反复要求家人带其就医，并对就诊医院、科室或医生有诸多挑剔。这类患者对来看精神科会有所抵触，医生在努力跟患者建立有效沟通的同时，还要特别注意患者目前的状态，是否有心境发作所导致的恶化，这类患者的抑郁发作往往比较隐蔽。第二类患者群体起病于老年期，常常在比较重大的生活事件后发生，这里说的“重大”，一定要结合老年人自身的生活处境和个性特点来判断。当然，有人喜欢用“心理代偿”“继发获益”来解释重大生活事件后出现躯体症状障碍的心理机制，这也不无道理。