Z女士，72岁，退休工人。因生活事件后出现控制不住发脾气、回避特定场合、失眠、心情烦闷半年余就诊。

Z女士和老伴同为某大学后勤职工，夫妻关系和睦，在家庭生活中Z女士处于主导地位，丈夫基本上“百依百顺”。育有1子1女，均事业有成，其中女儿尤其出色，已经是某高校副教授，Z女士常常把女儿挂在嘴边“我们在大学里虽然不是老师，我们的女儿可是大学教授”。

半年多以前，Z女士一个远房侄女来京看病。因其治疗周期长加上经济上不宽裕，Z女士就安排侄女住在自己家中，每晚在客厅支起折叠床安歇，次日早晨再把折叠床收起，这个过程都需要Z女士的丈夫帮忙。某晚Z女士已经上床歇息，但迟迟未见丈夫回屋，遂到客厅催促，结果看到侄女与丈夫贴近站立，丈夫的手似乎伸在侄女的衣服里。Z女士当时大叫一声：你们在干什么？俩人顿时分开，丈 夫讪笑地推着Z女士回屋并解释说什么事都没有。Z女士越想越觉得不对劲，又专门跑去质问侄女，侄女一开始百般辩解，最后拗不过Z女士，承认当时是自己让Z女士的丈夫“摸摸”。Z女士心头火起，打算连夜把侄女轰出家门，后来在丈夫劝说下作罢。但次日早晨，让侄女立即离开，并打电话把子女叫来，开家庭会议。Z女士本以为儿女们都会站在自己一边批判老伴道德败坏，没想到儿女们一致认为Z女士小题大做。特别是女儿，甚至认为是Z女士冤枉了好人。

此后，Z女士感觉自己好像“吞下了一颗苍蝇”，心里头发闷，却又无从发泄。她先让老伴把折叠床扔在阳台，称看见这东西就恶心。后来又让收废品的人拿走。渐渐不愿去客厅，说一到客厅脑子里就不由自主看到两个人“亲嘴搂抱”的画面。看电视节目，只要涉及“小三，出轨，婚外情”等内容，Z女士就要换台，称这些东西让她会联想起那个坏女人。夜里睡眠质量变差，入睡困难，脑子里常常想“我们家从来都是清清白白的，怎么让那个坏女人毁了”，有时候越想越气，会控制不住掐、拧睡在身边的老伴。夜里会突然惊醒，有一种要去客厅“查看情况”的冲动。胃口变差，吃点东西就会有饱胀感，有时还会不停呃逆（俗称打嗝）。回避社交，最怕邻居同事称赞他们两口子“恩爱”。

本次由女儿安排患者就诊，Z女士对看病有顾虑，认为“家丑不可外扬”。说及事情起因时，表现得情绪激动，绘声绘色地描述那个“坏女人”是如何“不要脸”，同时又指着一旁唯唯诺诺的丈夫，斥责其“不争气”“毁了这个家的名声”，叙述自己过了那么长时间，脑子里仍然会反复出现当时俩人在一起搂搂抱抱的画面（丈夫插话说没有搂抱，Z女士立即怒不可遏）。Z女士感到这半年活得很累，自己陷在这件事的阴影里难以自拔，本来是个让大家都羡慕的家庭，现在再也找不回原来的感觉了。

予舍曲林50mg/d和喹硫平25mg/d，1个月后复诊患者自诉睡眠好一些，入睡比过去快，睡前脑子也不胡思乱想了。情绪也稍稳定一些，但是仍会情不自禁回想那些不愉快的事，有时也仍会对老伴撒气。继续该方案治疗3个月后随访，患者总体情绪有较大改善，现在可以进出客厅，观看电视，恢复了社交活动。偶尔仍会数落老伴，但是态度平和了一些。食欲睡眠都不错，体重也有增加。

应激性事件会造成心理创伤，人类对此认识已久。“伍子胥过昭关”“范进中举”都是在应激事件后个体立即出现身心巨大反应的例子。但是应激对个体带来的长期影响，即我们所说的创伤后应激障碍（PTSD），却是最近几十年才被医学界逐渐认识。虽然PTSD的成因中，包括了“反复经历或接触创伤的细节”，但绝大多数的PTSD为单个创伤性事件所引发。PTSD可以视为在一个应激事件后，个体持续挣扎和纠缠在事件所造成的生理心理反应当中，无法恢复到之前心理内稳态的过程。老年人是否比年轻人对应激事件更为敏感，更容易出现PTSD，研究结果并不一致。但PTSD可以贯穿整个生命周期，确是毋庸置疑。且女性、低社会支持度、神经质人格特点、有过童年创伤经历、低智商的老年人有更高风险成为PTSD的罹患者。自然灾害、战争，或针对个体的暴力侵害，这些PTSD的诱发事件，同样也是诱发老年人PTSD的常见原因，此外，某些重大躯体疾病如心肌梗死发作、跌伤，以及常见于老年期的生活事件如丧偶，也可能会成为老年人PTSD的成因。有意思的是，老年人年轻时所遭受的创伤，在当时并未引起PTSD，进入老年期后，会在某些因素（如躯体疾病、手术）的诱发下，表现出典型的PTSD症状，而年轻时的创伤内容成为了症状核心。我们还需要注意的是，在老年期，有时候所谓的创伤性事件并不像我们一般认为的那样“惊心动魄”，但是结合个体的生活经历与个性特征，某些日常性事件对于特定个体来说，也可能是灾难性的。比如本案例中Z女士所面对的“丈夫出轨”。

老年人的PTSD症状谱与年轻患者相比，并无特殊之处。一般需要具备三大主征：①创伤性经历的再现（噩梦或闯入性思维）；②对创伤相关刺激的麻木或回避；③过度唤起。但老年期PTSD患者伴发抑郁和焦虑的比例更高。同时，PTSD会给老年人带来更为严重的健康后果，包括加速衰老、增加痴呆和其他慢性病风险、加重功能损害、升高自杀风险。

与年轻患者不同，PTSD老年患者的主动就诊率更低。究其原因，或者是患者将症状归咎于衰老，或者认为创伤事件难以启齿，而延迟就诊不仅使PTSD症状慢性化，也会导致抑郁和焦虑情绪加重。在PTSD老年患者中，应用心理治疗如CBT或EMDR的研究太少，难以评价疗效。实际上，药物治疗的研究也不多。SSRIs使用原则上是不错的，但是在年轻患者中有效的哌唑嗪，对于伴有心动过缓或低血压的老年人，就不一定适用。同样，老年人中苯二氮䓬类（BZs）药物的使用率较高，这对PTSD的治疗也有一定妨碍，BZs会加重PTSD的解离症状。

PTSD会显著干扰老年人的社交生活，减少社交的频度和质量。因此增加社会支持，也是老年期PTSD患者治疗当中的一个重要环节。有意思的是，在自然或人为灾害后，我们常常会认为老年人群体是PTSD的易感人群，但实际上，老年人可以利用自己丰富的社会经验和个人经历，为其他年龄群体提供有益的社会支持，成为我们在应对创伤后心理危机时宝贵的精神资源。