Z女士，67岁，退休工人。老伴和儿媳陪同来诊，主诉最近半年总怕被狗咬，不敢去小区散步，在家也常常为此担忧，人变得容易急躁，同时出现失眠，食欲减退。

Z女士幼年在河北农村长大，后参加招工，在某纺织厂做女工，老伴为同厂工人，婚后育有2子，夫妻感情不错，Z女士比较强势，所以家里大事小事均由Z女士做主。50岁左右退休后一直居家，料理家务，照顾两个孙辈。Z女士为人处世比较爽直，做事干净利落，如果事情不遂己愿容易起急，但是明事理，不太计较鸡毛蒜皮的小事，所以人际关系不错。

半年多以前，Z女士的小孙子上小学，小儿子夫妻认为学校离Z女士家比较近，遂商量希望老两口负责接孩子放学，回家写作业吃晚饭后，再接回自己家。Z女士起初并不情愿，感觉自己刚把两个孙子带大了，可以喘口气了，不想再给自己“戴上嚼子”，也担心自己文化水平低，辅导不了小孩子的功课。但碍于面子，还是承担起了照顾孙子的责任。仅仅过了半个月，家人就发现一向有主见的Z女士变得“碎叨”，总要为晚上给孙子做什么饭菜征求老伴意见。每次儿子或儿媳来接走孙子，Z女士都好像如释重负一般。Z女士的老伴察觉苗头不对，经过家庭内部协商，小儿子通过报课后班的方式，不再麻烦Z女士照顾孩子。但Z女士似乎并未因此放下心结，常常跟老伴唠叨，怕儿媳埋怨，又怕孙子受委屈。

半年前傍晚跟老伴在小区散步，一只小狗突然窜出，咬住Z女士的裤脚，并大声吠叫。Z女士受惊险些跌倒，回家后总认为小狗可能咬伤了自己，让老伴反复察看小腿，虽然没有发现有伤痕，但Z女士并不放心。次日又专门去社区医院检查，医生也告知未见咬痕，但拗不过Z女士的执着，最终在Z女士小腿“被狗咬到的地方”涂抹了消毒剂。此后Z女士每次在小区散步都要刻意避开遛狗人士，有时仅仅听见远处有狗叫，就急着催老伴回家。两三个月前，家人发现Z女士从单纯的怕狗变得“疑神疑鬼”：外出时草丛剐蹭到裤脚，就大喊老伴过来察看是不是被狗咬到了；回家后反复检查衣物，若有污迹，就开始怀疑被狗咬过；在减少外出后，患者在家仍然常常忧心忡忡，有时听见楼道里有狗叫，就开始担心，怕狗会进来咬人。自己也觉得不太可能，但是总会克制不住地去想。近半个月来，Z女士入睡变差，有时在床上要翻来覆去“折腾一两个小时”才能入睡，胃口变差，常常说“有气顶着、吃不下饭”。

坐在诊室的Z女士在听着家人介绍病史的时候，时常露出不好意思的神情。跟医生交流起来，Z女士显得大方，健谈，她对照顾孙子那一段的纠结轻描淡写，不愿多谈，对怕狗经历的叙述呼应了家属的报告，但更加绘声绘色：只要一出门，浑身就跟“炸了毛一样”，听见狗叫也觉得被咬了，身上被东西碰到也觉得是被狗咬了，“脑子里成天不想别的，就想狗，明知道坐在家里客厅里，狗肯定咬不到，可是只要心里想到了狗，这狗就好像咬到了自己”。有意思的是，在最近一个多月深居简出的日子里，Z女士可以看电视打发时间，电视节目中出现狗的画面，Z女士并没有恐惧反应，也没有刻意去回避。用她自己的话说：我不糊涂，真狗假狗（电视中出现的狗），我分得清。

Z女士同意自己“精神上出了毛病”，也愿意接受治疗。医生处方了氟伏沙明，从25mg起，一周后加至50mg。1个月后复诊，Z女士称心情稳当了不少，不那么焦躁了，睡眠也改善了。老伴也证实Z女士脾气变“顺溜了”。刚开始服药的时候，晨起有口干，现在不那么明显。但是脑子里反复想怕狗咬依然没有减少。氟伏沙明加至100mg，1个月后再次来诊，Z女士感觉情况变化不大，脑子里像中了“魔怔”似的，就是离不开狗。医生保留了氟伏沙明100mg，合并了利培酮口服液0.5ml（0.3ml加起）。四周后复诊，Z女士称自己好多了，脑子里不怎么转悠狗的事了，现在也开始恢复每天晚饭后的散步，虽然听见狗叫还是有点紧张，但是自己心里会默念“狗不会咬我”，也能够逐渐放松。首诊后半年，Z女士和家人都认为已经恢复了病前状态，正常料理家务，有时临时替补照料外孙，参与社区内的社交活动。氟伏沙明减量到50mg，利培酮口服液减量到0.3ml，继续维持治疗，定期门诊复查。

大多数强迫症患者起病在25岁之前，有1/3的患者起病于15岁之前。60岁之后首次起病的强迫症患者是十分少见的，但这并不意味着老年精神科医生见不到强迫症的案例。这是因为，强迫症的老年患者不像年轻患者，可以为强迫观念找到“合理化”的替代方式，痛苦感更为强烈，对生活规律性的破坏也较大，因此就诊意愿比较高。此外，也会有一些年轻起病的强迫症患者，病情迁延反复，最终在老年期时成为老年精神科医生的诊疗对象。

先要判断一下临床相是否是强迫？强迫症有两个核心表现：重复与纠缠。所谓重复是患者花费了大量时间和精力反复做一件事，而达成的效果与付出远远不成比例，如长时间洗手、擦拭家具或者检查门锁。所谓纠缠，是指同一个想法或者念头在脑子里不断出现，明知过分或者毫无必要，却挥之不去，如对细菌强烈的恐惧、一遍一遍地回忆社交活动中每一个琐碎的细节、压抑自己可能出现的“暴力”“性侵害”的冲动，等等。重复和纠缠最终造成患者产生强烈的心理痛苦和/或个人生活与工作能力的损害。而在与患者共处的过程中，患者的亲友或者因为不满患者的强迫行为与患者发生冲突，或者因为屈从患者的意志而出现协同性强迫行为，都会造成患者人际关系的损害。恐惧、担忧/焦虑和强迫，在症状学上互有交叉，但是有经验的精神科医生不难作出判别。恐惧的对象一般在外界，消除恐惧的最有效办法就是回避，确知自己不会受到该对象威胁的时候，恐惧是不会出现的，比如恐高，如果患者本人在生活中可以做到回避那些导致失去视觉支撑的（如站在围栏较低的天台或高楼的落地窗前）场景，恐高症患者可以不露形迹地隐匿在人群中。但是强迫性恐惧虽然也有针对恐惧对象的回避，但是恐惧却会如影随形地紧紧贴住患者，明明威胁已经消除或可能性很小，但是对威胁的恐惧却始终盘绕心头。这也不同于在老年人中更为常见的焦虑情绪。老年人中的焦虑多是对现实处境的过度担忧，焦虑的内容会随处境变化而变化，如早上会担心自己血压高，中午会担心老伴菜做咸了，下午开始担心接孙子时迟到，晚上又担心睡不好，等等。当然，还有一种焦虑我们称之为“浮游焦虑”，没有担忧的对象，但患者始终处于惶惶不可终日的状态，是一种比较严重的、泛化的焦虑障碍。无论哪种焦虑，都不像强迫所带来的担忧，那么固着于一点。

在确定强迫的临床相之后，在老年患者中，还需要做一件事：判断强迫状态是否由某些神经系统疾病包括变性病如帕金森病、亨廷顿病和核上性麻痹，外伤性如颅脑损伤，感染性如脑炎、脑缺氧（可在CO中毒后遗症中见到），复杂部分性癫痫引起。这些疾病都可能会造成一些强迫症状，会给临床诊断带来混淆。过去精神科医生喜欢将这一类强迫状态称之为“类强迫状态”，以区分“功能性”和“器质性”。但这一做法有点事后诸葛亮的味道：在确诊了躯体疾病之后，返回来再将强迫状态定性为“类强迫”。据称这种“类强迫”有刻板单调的特点，可资鉴别。但是“功能性强迫症”的强迫症状，就不单调刻板吗？从行为学层面作出强迫症状的病因学分类，实际上非常困难的。笔者认为也无此必要。目前学术界普遍认为强迫症是一种“神经环路疾病”，在这一环路上出现的大大小小的病变，都有可能导致个体出现强迫症状，所谓“功能性”与“器质性”，无非病变程度有所不同罢了。判断强迫症状是否由某一特定神经系统疾病所导致，还是要依靠对这一疾病的全面考察。如果一个精神科医生有很好的大内科特别是神经科功底，即使不能作出特定疾病的分类学诊断，作出会诊决策也应该不是难事。

有关老年期强迫症的治疗，这里只强调几个重点：①治疗要积极，老年人强迫症的预后不比年轻人差。②没有哪个药对老年期强迫症治疗效果更好，选择药物时，安全性包括药物相互作用是一个重要考量因素。因此，三环类抗抑郁药尽量不要放在选择目录里。伴发的焦虑会随着强迫症状的改善而减轻，因此尽量不要合并使用抗焦虑药物。③心理治疗对老年期强迫症很重要！但现实是既缺乏临床证据，也缺乏有资质的治疗师。老年人也许不是精神分析最适宜的对象，但认知、行为都是可取的导向。家属作为照护者和代理治疗师的角色，是需要好好开发利用的。