Q女士，62岁，退休工程师。因“十几年来经常感到紧张、身体不适、担心有不好的事情发生，1年来加重”就诊。

Q女士出生于“成 分不好”的家庭，在上学过程中屡受歧视，初中就开始住校，后逐渐跟父母断了来往。中专毕业后分配至某厂做技术人员，工作认真，能力不错，但是人际关系冷淡。三十多岁后经人介绍结婚，诞下女儿两年后发现丈夫出轨而离婚。此后独自一人养育女儿。十几年前因“子宫肌瘤”接受手术治疗，切除了子宫和一侧附件。术后Q女士常常觉得浑身发冷，食欲减退，常有疲劳感。为此开始寻求中医治疗，以服用汤药为主，间或做过针灸和中医推拿治疗。同时人变得容易紧张，在常规工作之外出现新变动时，尤其会感觉焦虑不安，怕自己做不好，担心受领导批评。逐渐出现失眠，因顾虑安眠药成瘾，仅以保健品和中成药如安神口服液、百乐眠胶囊等，自觉有些效用，但仍觉入睡比较困难，睡眠梦多，醒后不解乏。55岁退休，Q女士很少外出，认为小区里在一起跳广场舞、参加合唱队的邻居们“俗气，没文化”，跟自己之前的同事和娘家亲戚，也鲜有来往。在家基本上靠看小说尤其是古典小说打发时间，称《红楼梦》就看了不下六遍。Q女士对做家务兴趣不大，称自己不讲究吃穿，因女儿还在念书，晚上回家用餐，Q女士常常“凑合一顿”，以致孩子认为叫外卖就是改善伙食。1年多以前，Q女士的女儿换了一个工作单位，新单位离家较远，经商量后女儿在单位附近跟同事合租了一间公寓。女儿搬走后没多久，一次Q女士在家中搞卫生时，突然感到胸口剧痛，浑身大汗淋漓，手脚冰冷，“大概有几分钟动弹不了也出不了声”，缓解后Q女士第一时间给女儿打电话，女儿马上联系救护车接Q女士去附近某大医院急诊室诊治。经过初步检查，未发现Q女士有任何异常。嘱回家休息观察。次日，女儿专门陪同Q女士到医院看专家门诊，并接受了一系列检查包括心脏彩超、动态心电图等，均未发现异常。此后Q女士经常有一种莫名其妙的恐惧，怕自己会突然发病，在家“孤零零地等死”。做事时小心翼翼，不拿重物，不干重活。一觉得身体不适，就想给女儿打电话，但也知道女儿工作很忙，打电话会影响工作，可是不打又怕自己万一病发连通知家人的机会都没有。每次挣扎犹豫良久后，常常以打电话给女儿、女儿宽慰几句心里踏实一些后收场。但仍有几次女儿不得不打车赶回来，有时需要陪伴安慰，有时需要带去医院看急诊，Q女士的“危急状况”才能最终安然度过。一次在中医门诊候诊时，Q女士听病友聊天“长寿老人三大特征：吃得香、睡得好、拉得出”，就开始特别注意自己的饮食、睡眠和大便情况。专门用本子记录自己每天三餐的进食量和胃口变化、大便和睡眠状况。如果某个指标连续出问题，Q女士就开始紧张，或者去看中医“调调方子”，或者自己上网查资料找对策。Q女士自称“每天早晨一睁眼，这三大件（指进食、睡眠、排便）就一下子把脑子占满了，吃饭是带着任务吃，一边吃一边体会着自己吃得香不香。排便的时候更要命，排便前就紧张，怕自己今天拉不出来，排便过程中总担心不够痛快，排完又在想是不是没有昨天排得 多。晚饭后哪怕就是看会电视，也心不在焉，因为脑子里一直在想，晚上千万别睡不着……”。半年前女儿为了照顾Q女士，迫不得已又搬回家住。Q女士心里稍觉宽慰，但是又开始担心女儿每日通勤的安全。每天傍晚，快到了女儿到家的时间点，Q女士就 坐在门口，两眼紧盯着墙上的挂钟，如果过点了女儿还没有到家，Q女士就开始坐立不安，脑子里禁不住浮现出各种不好的联想“出车祸了、被坏人劫持了、身体不舒服”，自己明知道这些猜想几乎没有什么可能性，但是仍然会因此恐惧焦躁。

被女儿带来精神科就诊的时候，Q女士写了十几页的材料，要“一五一十”地把自己病症向医生说清楚。医生建议Q女士讲病情的时候尽量简明扼要，早有准备的Q女士又拿出一张纸，把总结好的十几条症状一字一句念给医生听。MMSE评分30分，MoCA评分28分，心率变异性检查提示中度生理压力和心理压力。Q女士同意接受自己“焦虑症”的诊断，但对药物治疗顾虑较多，反复询问医生药物有什么副作用，会不会成瘾。最终Q女士接受了丁螺环酮10mg每日3次，米氮平7.5mg起始渐加至15mg每晚1次。一周后复诊，Q女士诉夜间睡眠比过去好一些，头几天晨起后困倦明显伴头晕，这几天好一些。食欲有增加。但是白天依然紧张如故，除了“老三样”外，又开始担心自己焦虑症会不会遗传给小孩，等等。医生处方氟哌噻吨美利曲辛片半粒每日2次，嘱半个月后复诊。两周后复诊时，Q女士告诉医生，紧张感明显好转，能坐得住，有时还可以安静地读一会儿书。进食有改善，但是便秘加重了。仔细看了氟哌噻吨美利曲辛片的说明书，认为自己至少有上面提到的一半的副作用。仍会担心女儿上下班途中的安全，但是如果没有按预计时间到家，不会马上打电话问情况，而是能够再耐心多等一会儿。门诊治疗4个月后，氟哌噻吨美利曲辛片已经逐步减停。大多数情况下，Q女士都能保持相对平静的心情状态，但是仍然会关注自己的“老三样”，身体出现某些不适后也会“东猜西猜”。医生虽然多次鼓励Q女士增加社交活动，Q女士仍然我行我素，以宅家、看书打发日子。交谈中，Q女士提到小时候父亲因为在单位和街道受到批判和管制，回家后总是阴沉着脸，小孩子出一点差错或“行为不规矩”，如餐桌上咀嚼食物声音大、走路一蹦一跳等会大声训斥，而患者的母亲非但不加以劝解，反而会抄起手边物品劈头盖脸打向孩子。“一个文一个武”，每天都是提心吊胆过日子，生怕自己哪里犯错。Q女士回忆起几十年前的经历时，仍然心有余悸。医生建议Q女士做一段心理咨询或治疗，Q女士沉吟半晌，还是婉拒了，称自己不太习惯跟陌生人说心里话。大约一年后，Q女士的女儿单独来见医生，告诉医生自己准备结婚，而且结婚后肯定会搬离，想咨询医生这会不会加重Q女士的病情？交谈中医生了解到，Q女士停药已经两三个月了，总体情况还好，比较大的进步是逐渐恢复了跟自己兄弟姐妹的来往，有时还约好一起去逛公园、爬山。

抑郁的核心情绪是“demoralization（沮丧）”和“loss of emotional reactivity（情绪丧失了反应性）”，而焦虑的核心情绪是“fear（恐惧）”和“apprehension（疑虑）”，前者更偏向病态，除非接诊者有过抑郁发作，否则很难体会一个抑郁障碍患者深重的精神痛苦。而后者更接近常人的心理状态，因为恐惧及其变种—担忧，每个人都有过切身感受。也正因为如此，一个典型的抑郁障碍患者（所谓的忧郁型，melancholy），比较容易被周围人觉察出其病理特性，在就医和施治上，不会碰到太多的延误和太大的阻碍。而焦虑障碍常常是一个人焦虑气质的延伸，特别是广泛性焦虑（gene ralized anxiety disorder，GAD），主要以个体生存环境中的境遇性和预期性焦虑构成，既不像惊恐发作（pani c disorder，PD）那么戏剧性，也不像社交焦虑（soci al anxiety disorder，SAD）的某些发作形式带有怪异特点，往往在就医上会有更长时间的拖延。如果GAD不伴有PD或SAD，从起病到就诊的时间往往数以年计。一般情况下，我们在精神科门诊所见到的GAD患者，多是因为反复在综合医院科室就诊，由头疼不已的其他科医生推荐而来，而患者能够接受精神科诊治，也常常是因为本身有比较明显的睡眠问题和认知损害如注意力不集中或记忆减退。在GAD患者最终来到精神科时，他们实际上已经消耗了太多的医疗资源，同时家属的耐心和同情心也几乎消磨殆尽。

过去认为GAD不会首发于老年期，现在发现起病于60岁或65岁以后的GAD病例，并不少见。老年期GAD患者，更容易罹患心脏病、高血压，也会独立增加AD的风险。在随访研究中还发现，老年期GAD患者，有相当比例会转化为抑郁障碍或抑郁障碍伴焦虑特征。当然，即使单纯的GAD，也会让老年人的生活质量、社会功能受到很大损害。

很少有研究探讨老年人中的GAD与中年或年轻人中GAD在症状学上的异同。个别研究提示老年的GAD患者与年轻的GAD患者相比，社交和职业上的焦虑要少，健康焦虑要高。确实困扰普通老年人的两大问题：什么都可以有，就是不能有病；什么都可以缺，就是不能缺钱，这两点在老年期GAD患者中会放大。其中对财务的忧虑随着经济发展和社会保障水平的提高，越来越少；而对健康的忧虑，渐渐成了老年GAD中的主角。老年人中的健康焦虑，本质上是死亡焦虑。与年轻人害怕丧失健康不一样，老年人对自己躯体健康的担心更多的是对将要到来的死亡的恐惧。中国人深受“不知生焉知死”的影响，这种搞不明白的东西干脆不要说。日常生活中也采取了回避的态度，如高楼里刻意不叫四楼、十四楼，用“走了”来指代过世。但死这个东西不是不去谈论它，它就不存在。老年人虽然忌讳“死”，不会一天到晚把怕死挂在嘴边，但是过分在意身体各处的不适及功能的退化，实际上都在透露着对死亡深深的恐惧。Q女士在一次就诊中，曾承认“我怕这怕那，担心女儿，怕女儿路上出事，心里头想的是万一女儿不在了，自己再发病就没人管了，其实从根上讲还是我自己怕死”。国内一项研究发现，有无宗教信仰与死亡焦虑的严重程度无关。笔者个人认同这个结论。就我国社会文化中的“活着的哲学”而言，其精神内涵强调生存的价值，注重当下的感受，而少去考虑生命本身的意义。这也许是我们民族自然形成的一种心理韧性，这种韧性帮助我们渡过了各种天灾人祸，但是可能也会让普通人在面对个体死亡临近时，更容易因各种不确定感而产生焦虑。

老年期GAD的病因复杂，见仁见智。生物学派会从杏仁核过度激活谈起，精神分析会注重童年期经历，而社会精神病学家会在社会结构与文化语境变迁的宽广视野下，考察个体的精神和行为活动。在Q女士这个案例中，我们要呼应一下精神分析学派，Q女士的童年经历恐怕跟她中年后发作的焦虑障碍有很大的关系，尽管弗洛伊德在选择精神分析的对象时，首先就排除了老年人。但精神分析治疗放弃老年人，不代表童年生活经历对老年人的个性、心理防御机制及应对方式不发生影响。人生有时像一个闭环，越到生命终点，与童年的触碰就越频繁。童年时期Q女士强烈的不安全感，恐怕也是她中老年生活中的内心写照。写到这里笔者想起来曾经读过汪曾祺先生的《慢煮生活》中一篇小文描写“北京的秋花”，其中写到了秋海棠：“我的生母得了肺病，怕‘过人’—传染别人，独自卧病，在一座偏房里，我们都叫那间小屋为‘小房’。她不让人去看她，我的保姆要抱我去让她看看，她也不同意。因此我对我的母亲毫无印象。她死后，这间‘小房’成了堆放她嫁妆的储藏室，常年锁着。我的继母偶尔打开，取一两件东西，我也跟了进去。‘小房’外面有一个小天井，靠墙有一个秋叶形的小花坛，不知道是谁种了两三棵秋海棠，也没人管它，它在秋天里竟也开花。花色苍白，样子很可怜。不论在哪里，我每看到秋海棠，总要想起我的母亲”。可见一个连母亲的样貌都记不清的孩子，在步入老年后，心里依然藏着一块隐隐的哀恸。

老年期GAD的药物治疗并无特殊。虽然并没有专门针对老年期焦虑障碍的指南，但是多个焦虑障碍指南中都涉及某些特殊群体如老年、儿童、孕期及哺乳期妇女等，可资参考。这里还是稍微谈几句针对老年人的心理治疗。Q女士虽然拒绝心理治疗，而且一般的心理治疗师也很少涉及老年患者，我们仍然应该鼓励在老年人群中开展心理治疗的相关研究和临床实践。诚然，老年人做出心理改变的空间可能变小了，但不意味着老年人不能够做出认知调整和行为重构。心理治疗师当然可以帮助老年人解决问题、增加社交资源、提升安全感，但是对于Q女士这样的案例，可能更重要的是一起帮她重新定义生活的意义。