（一）案例A

患者68岁男性，汉族，北京人，初中文化，退休。44年间间断出现情绪低落、兴趣减退、愉快感缺失、体力下降；伴眠差、悲观绝望、自杀观念、自责、自我评价降低及心情高涨、活动增多、好管闲事等。

精神障碍家族史阳性，弟弟曾患“抑郁症”，具体不详，目前已愈。既往史：儿时曾行阑尾切除术，2005年行小肠疝修补术，2014年行膈疝修补术，目前均已愈；2015年初发现血压升高，最高达180/100mmHg，曾口服降压药治疗，目前未服药，血压稳定。否认食物、药物过敏史。个人史：出生于北京，生长发育如同龄人。胞7行2。适龄上学，顺读至初中毕业。22～26岁当兵。后至北京某工厂工作，工作30年，能力可。期间因病无法工作7年。25岁结婚，婚后夫妻关系好，常一起出门游玩。育有2女，女儿及配偶均体健。病前性格外向，性子急，敏感，善于交往，朋友多。工作之余喜欢钓鱼、养花。吸烟30余年，每天20支，目前吸烟量减少为间断1～2支。饮酒30余年，均为白酒53°约50ml/d，已戒酒1年。否认其他精神活性物质滥用史。

患者在1974年当兵时首次发病，当时无明显诱因出现心情差，害怕见人，不敢出门。曾在部队医院诊治，具体不详，未愈。复员后至通州某医院治疗，诊断“焦虑抑郁状态”，具体治疗不详，未愈。后使用“民间疗法”治疗，病情好转。患者于1997年第2次抑郁发作，表现无明显诱因爱发脾气，心烦意乱，不喜欢与人交流，终日卧床不起；兴趣丧失，对以前喜欢的钓鱼、养花等活动也失去兴致；甚至有自杀的想法，但未采取行动。当时就诊北京某专科医院，诊断“抑郁症”，住院治疗8个月，具体治疗经过不详，好转出院。服药1年后自行停药，期间病情平稳。2004年患者第3次抑郁发作，症状及严重程度大致同前。间断在精神科门诊治疗，具体不详，病情时好时坏，期间无法坚持工作。

患者于2010年春节首次出现兴奋发作，表现无明显诱因感觉心情特别愉快，每天兴高采烈，活动增多，爱管闲事等，持续2个月后自行缓解，也未求医。

2012年8月患者无明显诱因再次出现抑郁发作，表现心情差，不愿出门；疑心重，怀疑别人会在背后议论自己的病情；睡眠差，入睡困难，睡眠时间减少，早醒；伴有轻生的想法，但无自杀行为。患者再次就诊北京某专科医院，诊断“抑郁症”，予艾司西酞普兰片日高量20mg、坦度螺酮片日高量30mg、劳拉西泮片日高量1mg、佐匹克隆片日高量7.5mg治疗，规律服药半个月余，病情未见明显好转。同年10月首次就诊笔者所在医院门诊，诊断“抑郁状态”，予喹硫平50mg/d起始治疗，加量期间出现口干、头晕、腿软、低血压，遂自行停用。2012年10月首次住笔者所在医院治疗，患者入院后查体未见明显阳性体征。实验室及辅助检查大致正常。可查及情绪低落、兴趣丧失、体力下降等核心症状，伴有自我评价低、悲观绝望、自杀观念、食欲差、睡眠差等附加症状，同时有焦虑、恶心腹胀等躯体不适。确认既往曾有情绪高涨、活动增多的病史，诊断为“双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作”。入院后主要予艾司西酞普兰片日高量20mg、劳拉西泮片日高量1.5mg、舒必利日高量100mg、佐匹克隆片日高量3.75mg治疗。入院第1周曾尝试加用喹硫平片25mg/d，患者服药后出现头晕、腿软、血压低，故停用。入院第3周，患者情绪有明显的改善，精力体力恢复如常，喜欢活动，睡眠、食欲较前有明显的改善，躯体不适也有所减轻。入院第4周，患者突然出现心情大好、话变多、喜欢开玩笑、有幽默感等，考虑有转躁的倾向，故将艾司西酞普兰片减量至10mg/d。第5周患者情绪总体平稳，未见明显情感高涨、低落表现，话多有减轻，睡眠恢复正常。好转出院。出院后能坚持规律服药，门诊复诊，病情平稳。

2014年底，患者再发情绪低落，不愿出门，懒动。2015年5月第2次住院治疗，诊断同前。先后予舍曲林片日高量200mg、碳酸锂片日高量500mg改善情绪治疗，因出现腹泻、手抖减停碳酸锂，换为舒必利片日高量100mg，效果欠佳。后将舍曲林减停，换为度洛西汀肠溶胶囊日高量60mg。维持上述治疗1个月余，患者情绪、睡眠改善，但是偶感腹部不适，担心身体健康，要求做检查，以临床好转出院。出院后患者规律服药治疗，病情控制平稳，接近完全缓解。

2015年底，患者无明显诱因病情再发，情绪频繁波动，时好时坏，心情不好的时间较多，睡眠时间短，早醒，疑心别人议论自己，心里委屈，不敢独处。2017年4月第3次于笔者所在医院住院治疗，诊断同前，予丙戊酸钠片日高量1 000mg稳定心境、度洛西汀肠溶胶囊日高量60mg抗抑郁治疗，病情略改善，主动要求出院。院外坚持规律服药，但大部分时间状态还是比较差，整体情绪基调偏低沉，活动积极性不高，勉强能生活。

2018年1月，患者第4次住院治疗，主因“情绪低落、兴趣减退、愉快感缺失、体力下降；伴眠差、悲观绝望、自杀观念、自责、自我评价降低；多疑，怀疑有人议论自己的病情”入院。诊断“双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，入院后先予舒必利100mg/d、丙戊酸钠缓释片500mg/d、度洛西汀肠溶胶囊60mg/d、劳拉西泮0.5mg/d起始治疗。1周后病情无明显改善，故联合MECT治疗6次。治疗期间临时减停丙戊酸钠缓释片，治疗结束后恢复至原剂量维持治疗。继续将度洛西汀肠溶胶囊增加至90mg/d，患者仍焦虑明显，故将劳拉西泮片换成氯硝西泮片1mg/d。患者病情逐渐好转，情绪明显改善，偶尔感到紧张、焦虑。睡眠改善。未再感到悲观绝望、自责。兴趣丧失及体力下降均有所改善。近记忆力稍减退，考虑与MECT治疗有关。住院1个月余，好转出院。出院后患者坚持规律服药，定期在笔者所在医院门诊就诊治疗。情绪总体平稳，偶睡眠不好，遇事容易紧张，但生活基本如病前。

（二）案例B

患者68岁男性，汉族，北京人，本科文化，退休医生。近8年来多次出现心情差，精力下降，焦躁伴多疑和自责，抗抑郁治疗期间出现言行轻佻夸张，伴激惹性增高。

精神障碍家族史阴性。既往史：2012年行“甲状腺结节切除术”，愈合良好，近来服用左甲状腺素钠片50μg/d治疗，定期复查甲状腺功能大致正常。2018年初发现高血压，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mg/d，血压控制可。否认药物食物过敏史。个人史：胞4行3，母孕产期情况不详。适龄上学，成绩好，和同学老师关系相处尚可。20世纪60年代曾服兵役；70年代结婚，夫妻感情较好，育1女，配偶及女儿均体健；90年代转业后到北京某医院当医生，工作认真，能力可。顺利至60岁退休，退休后喜欢看书、锻炼身体，对哲学、中医等知识感兴趣。病前性格内向，只跟熟悉的朋友说得多，朋友少，交际一般。无特殊兴趣爱好。否认烟酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史。

患者于2010年初首次发病。当时无明显诱因突然出现奇怪的言行举止，如给朋友、领导发信息写说“网上有你的绯闻”；又说自己犯了错误，危害国家和人民。会把很多无关的事物都联系到一起，比如从馒头联想到乳房，从芝麻联想到精子等。与家人交流减少，外出减少。持续约2周，家人带患者至笔者所在医院门诊就诊，当时诊断考虑“偏执状态”，予奥氮平片日高量5mg治疗。治疗1个月后渐恢复至病前状态，自行停药。

2011年春节前后，患者无明显诱因出现情绪低落，整日愁眉苦脸。心情烦躁，易怒，总怪别人对自己不好。兴趣减退，平时喜欢看书、锻炼身体，也都没兴趣做了。睡眠差，入睡困难，早醒，每晚醒来几次，醒后无法入睡。同年5月就诊于笔者所在医院门诊，诊断“抑郁症”，先后予度洛西汀肠溶片日高量60mg、帕罗西汀片日高量40mg抗抑郁治疗，辅助阿普唑仑片日高量0.4mg抗焦虑助眠治疗。2个月后恢复至病前状态，自行停药。

2012年9月再次出现抑郁发作，表现 心情差，精力下降，做事力不从心，焦虑不安，易怒，自责，伴早醒、睡眠时间减少；食欲下降，每天只吃1顿饭；有自杀观念，但无自杀行为；伴有奇怪的言行，如 从外散步回家，突然对家人说“我跟小姑娘嘻嘻哈哈了，我犯错误了，对不起夫人”。2012年9月底首次住笔者所在医院治疗，诊断“复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作”，予帕罗西汀片40mg/d治疗约1周，突然表现兴奋，爱说话，不停找病友聊天，自我感觉良好，觉得自己病好了可以马上出院了，变得乐于助人。上述表现持续10余天。予逐渐减停帕罗西汀片，换用奥氮平片7.5mg/d、氯硝西泮片1mg/d治疗，完全缓解后出院。此后定期门诊就诊，规律服用奥氮平片2.5mg/d、氯硝西泮片0.5mg/d维持治疗。病情总体平稳，每天能行走5千米，胜任家务。

2017年8月，患者无明显诱因出现抑郁再发，表现基本同前。伴敏感多疑，如看见纸上有自己的名字，就认为自己上了黑名单。10月底就诊笔者所在医院门诊，将奥氮平片增加至5mg/d，渐出现双手震颤，病情无明显改善。2018年1月初第2次住笔者所在医院治疗。入院查体主要见双上肢轻微震颤，余未见明显阳性体征。精神检查中主要存在抑郁综合征表现，可查及情绪低落，兴趣减退，体力下降，失眠，焦虑，食欲减退，体重下降，自罪自责，自杀观念，否认自杀行为；查及言语性幻听，每天持续数分钟凭空听见有女人说话的声音，还有孩子的哭声和街边的噪音，具体内容患者不愿暴露；自知力部分存在。承认自己既往有过一段时间突然变得外向开朗，健谈，持续10余天。否认当时存在思维联想增快，精力充沛，睡眠需求减少等表现。承认使用奥氮平后出现手抖表现。入院诊断考虑“复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作可能性大；双相障碍待诊；高血压病；甲状腺切除术后”。完善入院常规检查大致正常。

1.治疗经过

入院后先予舍曲林片日高量150mg，换奥氮平片为喹硫平片日高量100mg；继续降压、甲状腺素替代治疗。治疗2周后幻听消失，双上肢震颤缓解，但情绪仍焦虑、低落，出现拒食表现。后予电休克治疗14次。患者拒食行为改善，但情绪仍偏低落，出现轻度认知损害。暂停电休克，将舍曲林片换成文拉法辛缓释胶囊日高量125mg、喹硫平片日高量300mg。2周后仍无明显改善。增加碳酸锂片日高量500mg增效治疗。1周后患者渐出现缄默状态，多问少答或不答，生活需他人照顾。同时存在违拗、模仿动作等表现。增加喹硫平片至350mg/d、文拉法辛缓释胶囊150mg/d，维持碳酸锂片500mg/d治疗。2周后患者无明显诱因突然出现言语增多、紊乱，行为冲动表现，如喝水摔杯子，到处叫女病友“娘”，诉“到底是爹好还是娘好”“你这秃小子，秃到家了”“全世界都不存在”等，欲攻击病友。情绪不稳定，间断哭泣、叹气、跺脚、拍桌子等。逐步减停喹硫平片，换阿立哌唑片10mg/d起始治疗，同时减停文拉法辛缓释胶囊。用药不足1周，患者攻击行为增多，会往病友鞋里倒水、殴打病友，仍然追逐女病友叫“娘”。故将阿立哌唑片减停，增加丙戊酸镁缓释片日高量1 500mg，碳酸锂片减量至250mg/d，恢复喹硫平片200mg/d。1周后，患者活跃度整体降低，表情仍比较丰富，有时捂着嘴，有时挤眉弄眼。言辞随意，说话东拉西扯。能对指令作出反应，但动作夸张做作。继续减停碳酸锂片，减量丙戊酸镁缓释片及喹硫平片分别至750mg/d、100mg/d，增加拉莫三嗪片日高量50mg稳定心境。维持上述治疗方案1周左右，患者病情有所好转。表现接触好，有问能答，对答切题。思维连贯。言语量、语速适中。交谈过程中表情自然，面带笑容，情感反应适切，情绪总体较前平稳，但仍可疑表现轻躁，承认当下心情还是比平时稍好一些。意志活动稍增强，承认比以往开朗外向，喜欢主动跟人交往。自知力部分存在。

2.诊断

考虑患者的每次抑郁发作都掺杂怪异思维，有涉及性的内容，用抗抑郁剂治疗的过程中有轻躁狂发作。出院诊断（根据ICD-10）：

（1）双相情感障碍

（2）高血压病

（3）甲状腺切除术后

尽管这两个病例在呈现的时候做了大幅度的删减，但是仍然显得冗长，但这实际上也是许多老年情感障碍患者真实的病史写照。

有两点重要信息是我们想通过这两个案例传达给大家，第一是对于所谓单相抑郁患者，“转躁”永远不嫌晚。有研究称，至少有10%的双相障碍患者，起病于50岁之后。这里面至少包含了50岁后首发情感障碍和50岁之前为反复发作抑郁障碍，50岁后出现第一次躁狂或轻躁狂发作，从而得以确诊双相障碍这样两个群体。对于女性情感障碍患者来说，第一次躁狂/轻躁狂发作的首个高峰是青少年期；第二个高峰则是在50岁左右，更年期后。男性第二个高峰的出现则要晚得多，可以在70岁甚至80岁。首次发作抑郁到首次出现轻躁狂/躁狂发作，大概会间隔多长时间？国内国外都做过研究。国内最著名的应该是上海市精神卫生中心的夏镇夷教授带领的团队，对704例“情感性精神病”所做的随访研究。夏教授给出了一个8年的期限：对于三次相同性质的发作（如均为抑郁发作或躁狂发作），在缓解8年后，就可以认定是单相障碍（这里的单相包括了单相躁狂）而非双相。然而，国外的研究者认为这一间隔可达15年。笔者认为人为设置时间期限并无意义。临床上既见到过年轻时起病的双相障碍患者，到了老年期发作变得更为频繁；也见过青年到中年期间断出现过抑郁发作，到老年期出现首次躁狂或轻躁狂发作，最终修改诊断为双相障碍的患者。

学术界倾向于把50岁后首次出现躁狂或轻躁狂发作的双相障碍称之为晚发性双相障碍。有人描述这一双相障碍群体的临床特征为：以双相Ⅱ型为主、躁狂症状表现更少、更轻，有易激惹而非情绪高涨倾向；更多见快速循环病程、更少出现自杀企图。

参考案例B患者的情况，第二个想要传递的信息是，千万不要忽略在抑郁发作间期出现的躁狂和轻躁狂发作。尽管我们一般认为躁狂发作极具识别性，但是老年期首次出现的躁狂发作，由于受年龄的影响，也会“变形”。笔者试图总结了老年期躁狂发作的某些特征和易混淆的状况，见表1。

表1 老年期躁狂的不典型症状的特点及易混淆状况

典型躁狂特征  不典型特征  可能机制  易混淆状况

言语迫促（语量 多、语速快、音 联意联） 口吃、言语不连贯、 缄默 老年人语言表达能力不能 与思维奔逸同步，会表现 得笨嘴拙舌，严重时出现 言语抑制 不合作、思维破裂、 谵妄 情感高涨  激越、攻击、激惹性 增高 老年人情感张力增加并不 总是表现为正性情绪 焦虑、敌意（可能 的被害妄想）、人 格问题 活动增多  刻板或重复行为、或 行为不适切 过度亢奋干扰了目标导向 性行为，造成行为缺乏连 贯性和目的性 谵妄或痴呆的异常 行为 性欲增强  行为与言语轻佻、对 近亲的性骚扰 性欲增强的同时伴有皮质 抑制功能削弱，表现为 “道德感低下” 道德败坏、痴呆的 异常行为 夸大 更多为个人身份而非 能力的夸大，常带有 迷信色彩 由于老年人精力和体力的 下降，夸大以强调个人身 份的特殊为主，内容甚至 显得荒谬 老年期精神病

典型躁狂特征  不典型特征  可能机制  易混淆状况言语迫促（语量多、语速快、音联意联）口吃、言语不连贯、缄默老年人语言表达能力不能与思维奔逸同步，会表现得笨嘴拙舌，严重时出现言语抑制不合作、思维破裂、谵妄情感高涨  激越、攻击、激惹性增高老年人情感张力增加并不总是表现为正性情绪焦虑、敌意（可能的被害妄想）、人格问题活动增多  刻板或重复行为、或行为不适切过度亢奋干扰了目标导向性行为，造成行为缺乏连贯性和目的性谵妄或痴呆的异常行为性欲增强  行为与言语轻佻、对近亲的性骚扰性欲增强的同时伴有皮质抑制功能削弱，表现为“道德感低下”道德败坏、痴呆的异常行为夸大更多为个人身份而非能力的夸大，常带有迷信色彩由于老年人精力和体力的下降，夸大以强调个人身份的特殊为主，内容甚至显得荒谬老年期精神病

老年期双相障碍的躁狂发作虽然容易跟其他精神状况相混淆，但是至少是能够被关注的。相对之下，老年期双相障碍的轻躁狂发作，常常比较隐晦，如果是继发于抑郁的改善，更容易被家人甚至医生解释为从漫长深重的抑郁状态中解脱出来之后的正常的情绪反应。如果想提高对轻躁狂的识别率，有几点是老年精神科医生需要注意的：①对于老年期抑郁症，尤其是反复发作的抑郁症，一定要保持对轻躁狂发作的高度警惕性；②一定要对老年患者病前的个性特征、社交风格和生活习惯有充分的了解，这样才能比较全面地判断老年人出现的某些行为改变是否在“合理”的区间内；③有阳性情感障碍家族史、难治性抑郁或抑郁状态突然缓解的病例，更应注意双相障碍诊断的可能性。