W女士，77岁，汉族，北京人，高中文化，退休。抑郁发作3年后出现兴奋话多活动增多，确诊双相障碍5年后患者的情绪发作逐渐频繁，发作或“转相”次数大于每年4次，总病程达25年。

精神障碍家族史阴性。既往史：2010年诊断“桥本甲状腺炎”，坚持服用左甲状腺素钠片治疗，病情稳定。否认食物、药物过敏史。个人史：胞3行2，出生于北京，生长发育同于正常同龄人。适龄上学，学习成绩好，与同学、老师关系融洽。顺读至高中毕业后分配到北京某工厂工作。因工作能力强，间隔几年就升职，后一直从事管理层工作，管理全车间数百人。和同事、领导关系好，是同事心中的好大姐，领导的得力助手。因平时忙于工作，没有特殊兴趣爱好。工作至1995年因病退休。1967年结婚，婚后夫妻感情好，育1子1女。现已绝经。病前性格外向，开朗，要强，善于交往，朋友多。否认烟酒等不良嗜好及其他精神活性物质滥用史。

患者在1995年5月首次发病。当时工作压力大，渐出现失眠，入睡困难；心情差；话少；对什么都没有兴趣；什么都干不了，整天躺在床上。服用中药治疗未见好转。同年7月首次就诊笔者所在医院门诊，考虑为“更年期抑郁症”，以马普替林片（日高量75mg）为主抗抑郁治疗，20天后病情缓解。至同年9月患者自行停药，此后情绪一直较稳定。

1996年初无明显诱因再次出现上述症状，治疗同前。1个月后病情逐渐缓解，未再坚持服药。后因自行减、停药物反复出现上述症状，一直于笔者所在医院门诊治疗，病情时好时坏。完全缓解期可持续2个月至1年不等。

1998年2月无明显诱因出现兴奋，话多，活动多，精力充沛，每天仅睡3～4小时也不觉得累，乱花钱。持续10余天后自行缓解。此后患者交替出现情绪差或兴奋、话多表现。情绪差时不与家人说话，不愿吃饭，整天躺在床上。兴奋时话多，活动量大，乱花钱，容易发脾气，经常故意给老伴找茬，睡眠需要减少，整天精力充沛，有很多计划但很难坚持做完。发病时多数情况表现为情绪低—基本缓解（几天至几周）—情绪高—完全缓解（1周至数月），于季节交替时波动较明显。

2003年开始患者每年的发病次数逐年递增（至少每年4次以上，包括情绪高涨与低落）。曾分别以“躁狂状态”“抑郁状态”先后2次入住笔者所在医院，诊断为“双相障碍”，予碳酸锂片（日高量750mg）、丙戊酸钠片（日高量600mg）等治疗，均基本达到完全缓解出院。院外一直坚持门诊治疗，但服药欠规律，常自行减、停药物。先后曾予抗抑郁药马普替林片（日高量150mg）、米安舍林片（日高量90mg）、帕罗西汀片（日高量20mg）、舍曲林片（日高量50mg）、阿米替林片（日高量225mg）、米氮平片（日高量30mg）、文拉法辛缓释胶囊（日高量150mg）、氯米帕明片（日高量75m g）、安非他酮片（日高量300mg）及心境稳定剂碳酸锂片（日高量750mg）、丙戊酸钠片（日高量600mg）、丙戊酸钠缓释片（日高量500mg）、拉莫三嗪片（日高量150mg）治疗。先后合并过抗精神病药舒必利片（日高量300mg）、奥氮平片（日高量5mg）、喹硫平片（日高量200mg）、齐拉西酮片（日高量40mg）等，仅服用碳酸锂及丙戊酸钠疗效较好，其余均无明显疗效。部分药物出现比较明显的不良反应：服用舒必利出现明显手抖；喹硫平出现心动过速、头晕；文拉法辛胶囊及米氮片均出现肩膀向一侧倾斜、走路不稳；拉莫三嗪、奥氮平出现大小便失禁。

2010年8月初，患者无明显诱因再次出现情绪差，话少，整天躺在床上不愿动，觉得活着没有意思。9月初患者自行服用艾司唑仑60片自杀未遂，抢救脱险数天后患者渐出现话多，诉脑子不停想事，每晚仅需要睡1～2小时。凌晨1点—2点清醒后收拾房间、大声骂人或给女儿打电话，自觉精力旺盛，话多，走在街上见到认识的人主动打招呼、讲话滔滔不绝，乱花钱，容易发脾气。同年9月第3次入住笔者所在医院，喹硫平片（日高量150mg）、丙戊酸钠片（日高量800mg）联合电休克治疗27次，显好出院。一个月后又出现抑郁发作，2011年1月以“抑郁状态”第4次住院治疗。此后患者病情时有波动，情绪多于春秋季节时偏低，服用抗抑郁药物后常很快变得兴奋，但多数时间情绪均偏低。

2014年11月下旬患者再次出现兴奋话多，自我感觉良好，言语夸大，滔滔不绝。常手舞足蹈，行为莽撞，不计后果。不停做各种家务，自称“都不在话下”。说要泡木耳就把好几斤木耳丢在大洗衣盆中泡发；和面时加入肥皂；在家翻箱倒柜，声称要搞卫生，但基本是只乱翻而不整理。表情愉快，但情绪不稳，波动较大，时哭时笑，容易因小事被激怒。食欲及性欲亢进，几乎每晚要求与丈夫过性生活。稍不满意则对丈夫恶言相向，抱怨丈夫40多年前曾有的风流史，当着儿女面羞辱丈夫，言语污秽，但未出现对他人的轻佻行为。入院前1周门诊予齐拉西酮肌内注射治疗，患者兴奋性有所降低，但换为口服片剂后控制不佳，于2014年12月上旬以“双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作”第5次住院治疗。入院以丙戊酸钠缓释片（日高量1 000mg），喹硫平片（日高量200mg）稳定心境治疗。住院5周后，患者病情达完全缓解出院。

W女士第5次出院后，一直在门诊接受治疗。仍然处于频繁的情绪波动，大多数时间都处于抑郁状态。间断出现躁狂发作。2016年3月发现患者表现呆滞，问话少答，白天昏睡，夜间不眠，有时表现糊涂，不认识家人，行为紊乱，如不穿衣服四处摸索。同年4月份的MRI检查报告提示“脑桥、双侧大脑半球多发缺血性梗死灶，部分软化灶形成，脑白质疏松，老年性脑改变”，两次在神经科住院治疗。出院后言语功能损害，听不懂别人讲话，表达受限，仅能用单音节词表示自己的想法如饿、疼。大小便失禁，无法独立行走。情绪高涨和低落的波动性不像以前那样鲜明，有时会在环境改变时（如老伴过世或照顾者换人后）出现情绪问题，但主要表现为情绪突然失控如大声哭泣或欣快，如一边摇头晃脑地唱儿歌，一边嬉笑。常有刻板动作如不停用手指划桌面，进食或饮水时 不吞咽，含在口腔里，过一会又吐出。

1974年，Dunner等在分析碳酸锂治疗双相障碍患者的疗效时，发现疗效差的患者有一个共同的特点：在过去12个月里，有至少4次心境发作（躁狂、轻躁狂或抑郁）。他将这一类型的特殊患者称之为“快速循环型（rapid cycl ing，RC）”。此后有研究者发现这类“特殊类型”在双相障碍患者并非少数，至少有20%的患者符合快速循环的定义。1994年出版的DSM-Ⅳ首次在双相障碍的诊断标准中出现了快速循环特征（rapid-cycling specifier）：在先前的12个月内至少有4次符合躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作诊断标准的心境发作。每次发作期间至少存在2个月的部分缓解期［达不到抑郁症（major depr essive disorder，MDD）或躁狂标准］或2个月的完全缓解期，或者由一种心境“转换（switch）”为另一种完全相反的心境发作。

一般认为，容易出现RC的双相障碍患者的特征是：女性，较早的起病年龄，较高的发作频率，合并物质滥用，童年期创伤，肥胖，围产期并发症，更多更长地使用抗抑郁剂，具有非典型抑郁症状。没有确切的数据告诉我们，老年期的双相障碍患者中，有多少出现RC。但是有研究提示，晚发性老年期双相障碍（起病年龄≥50岁）中，以双相Ⅱ型为多，更容易出现RC病程。一旦出现RC特征，就意味着双相障碍患者的预后更差，即社会功能受损、认知损害、生活质量低下、病程迁延。

结合W女士的病例，笔者在这里想重点讨论有关治疗的两个问题。第一是抗抑郁剂用不用？治疗RC没有“特效药”，也没有哪个药物有RC的适应证。用哪个药不确定，但不能使用哪些药很重要。有些药物会诱发情绪波动，增加RC的风险，见表1。

表1 增加快速循环风险的药物

续表

这里面最有争议的恐怕就是抗抑郁剂的使用。20世纪80年代5-羟色胺选择性重摄取抑制剂，百优解（Prozac，通用名为氟西汀，fluoxetine）面世后，诊疗抑郁的主战场迅速从专科医生转移到家庭医生那里，而百优解也开始进入大众语汇：1990年百优解第一次登上美国新闻周刊的封面，其后又数次登上时代周刊封面。百优解曾模仿美国著名洗衣粉品牌汰渍做过一个广告，宣称：Prozac, wash your blues away!（百优解，把抑郁冲刷干净！）很难说欧美国家存在着抗抑郁剂的滥用，因为即使这些国家符合抑郁症诊断标准的患者，也只有不到50%接受了精神科诊疗。但是抗抑郁剂处方的增长速度和普通民众对此的接受程度，的确远超我国。2008年全球金融危机，百业萧条，唯有抗抑郁剂销售逆势增长，从一个侧面既反映了应激会诱发或加重抑郁情绪，也反映出老百姓希望通过服用一个小药丸解决自身的内心痛苦和现实困境。抗抑郁剂在抑郁症患者人群中的使用，会引发转躁风险吗？英国学者利用国民保健服务（National Health Service，NHS）的数据，对两万多名单相抑郁患者服用抗抑郁剂和转躁情况进行回顾性分析，发现抗抑郁剂确实增加转躁或转为双相障碍的风险。一些专家，特别是研究双相障碍的专家，对抗抑郁剂的普遍使用心存疑虑。如Fava曾说抗抑郁剂会在儿童和青少年中引起过度的情绪升高和行为激活，而这种情绪唤起和行为激活作用，不会因为停药而消退，会引发更为复杂的神经生化机制，导致疾病形式的改变。

如果说在一般抑郁症人群中，抗抑郁剂的使用还是被广泛接受的，只是要在某些人群当中（青少年、双相情感障碍家族史、起病年龄早、对抗抑郁剂反应差）要特别谨慎，那么对RC患者，专家的意见则是一边倒地不赞成，甚至主张应该禁用任何抗抑郁剂。无论是2015年我国发布的双相障碍防治指南还是2018年加拿大的CANMAT指南，都不建议使用抗抑郁剂，即使在合并心境稳定剂的情况下使用也会增加情绪的不稳定性。我国的指南还特地指出了尤其要避免使用三环类抗抑郁剂（tricyclic antidepressants，TCAs），因为促发RC的风险更高。其实在加重RC风险上，并无更多强有力的研究证据。目前仅能从有限 的导致转躁风险上，推断有加重RC的可能。即便如此，现有证据也常常自相矛盾：有学者说帕罗西汀转躁风险高，但是STEP-BD研究发现帕罗西汀转躁风险跟安慰剂没有差别；有学者发现安非他酮引发转躁的可能性较小，但也有学者认为安非他酮的低转躁风险证据并不充分。

与此同时，专家“呕心沥血”写成的指南，在临床上的依从度并不高。我国的调查显示，有高达50%的双相抑郁治疗未依据指南。这是因为双相障碍患者中，抑郁发作的次数和患者停留在抑郁状态的时间，要远高于缓解和躁狂/轻躁狂，同时患者的主观痛苦程度和功能损害水平也以抑郁相为重。当医生按照指南将所涉及的治疗方案都用过了，但患者并没有缓解的迹象时，医生的处方行为就从“规定动作”变成了“自选动作”。同样在RC中，尽管心境发作次数多，但是绝大多数RC患者仍然是抑郁发作次数更多，时间也更长。抗抑郁剂也不可避免地成了临床医生的无奈选择。就W女士的病例来说，在RC已经明确的十几年的就诊过程中，抗抑郁剂仍然时不时成为经治医生的处方药物，品种从三环类的马普替林到SNRI类的文拉法辛。尤其是在后期的治疗中，文拉法辛这样一个转躁风险被普遍认为高于SSRIs的药物，被频频使用。尽管使用文拉法辛有一半左右的可能性会导致W女士转为带有行为紊乱的躁狂发作，但是在持久深重的抑郁状态下，家属和W女士本人，都愿意承受这样的风险，而且文拉法辛也确实能在短时间内将W女士带出抑郁的泥沼。

这就引出我们针对这一病例想要讨论的第二个问题：RC患者对自己情感状态的期望值是否会有偏差？一个心理相对健康的人，判断自己预期的“正常的”精神状态或精力水平并不困难。因为每个个体的总体状况是一个基本稳定的连续谱，纵然心情有起有落，体力有高有低，但是均围绕一条基线，波动幅度既不会太大，波动的持续时间也不会太长。所以所谓“正常”，无非是截取这个连续谱的半年或者一年，做个平均。对于慢性病史的情感障碍患者，获得“正常”的预期，也不是特别困难，因为情感障碍病史虽长，但总归有缓解的时候，这个缓解期可能在总体水平上比病前水平偏低，也正因为如此，慢性抑郁症患者对自己的生活状态和功能水平的理想预期会“调低”，比较能够接受自己的“不完美”状态，这是长期跟抑郁症较量后做出的一种妥协。但是这种情况在RC中却鲜有：RC患者在漫长的抑郁深渊中偶尔冒出头来，呼吸到一口“病好了”的新鲜空气，他们对于“正常”的预期实际上会高于基线水平。临床上往往会发现，RC患者会把正常的锚定，放在了“轻躁狂”的吃水线上。对于他们来说，单单没有抑郁是不够的，他们渴望精神焕发、劲头十足的情绪状态，这也是临床医生在处置RC患者中的棘手之处。医生会发现，说服RC患者接受“不抑郁、不焦虑、吃得下，睡得着”就是病愈正常，是十分困难的。如果RC患者既往属于“情感旺盛型人格”（这实际上从来不是一个严格的精神科术语，既缺乏广为接受的操作性诊断标准，也缺乏大规模人群研究证据），就像本案例中的W女士那样，这种说服工作更是难上加难。

综合以上两点，我们对RC患者的治疗要保持清醒的认知。第一，目前没有一线药物，也没有一线推荐的治疗方案。选药原则是基于“no harm”。对于老年期首发的RC患者，应该排除可能引发RC的器质性因素，包括躯体疾病和合并用药。第二，要自己了解RC患者病前的人格特征、RC发作的详细病史，认真与患者和家属讨论治疗目标，力图建立合理的治疗预期。如果患者缓解期很短或根本没有缓解期，抑郁发作又过长过重，可以考虑试用抗抑郁剂（在联合心境稳定剂或非典型抗精神病药的前提下），但是不主张抗抑郁剂作为长期用药选择。