P女士，67岁，退休工人，因“感切除的右下肢疼痛 2年余”入院。

2011年12月12日患者因右下肢动脉血栓造成肢体坏死，先后2次手术取血栓，但又栓塞，此后行8次手术切除从右足至右膝关节上15cm肢体。未截肢前患者因缺血性疼痛注射过吗啡、哌替啶，术后一个月内感切除的肢体疼痛，开始为右小趾切口处疼痛，发展至右足底痛，逐渐扩大至右侧腹股沟以下肢体（包括截除的肢体）疼痛。与截肢前的缺血性疼痛一样，疼痛性质以锐器切割感为主，也有电击感，令患者难以忍受。患者反复就诊北京各大医院疼痛门诊，服用过各种抗惊厥类及各种止疼类药物，均无效。同时也接受过残肢末端注射肉毒毒素、脊髓电刺激治疗，患者也觉得疼痛没有缓解。因为幻肢痛明显，无法安装假肢，患者自手术后一直坐轮椅。疼痛科医生建议配合抗焦虑治疗，给予谷维素、劳拉西泮，但患者未服用。2014年7月24日就诊于笔者所在医院门诊，每日服氨酚羟考酮（羟考酮5mg，对乙酰氨基酚325mg）8～10片，每4～5小时服1次，每次2片。否认持续的情绪低落及兴趣减退等。

1.既往史及个人史

阵发性房颤30年，做过2次射频消融，平素服阿司匹林、华法林抗凝治疗。家族史阴性。个人史：兄妹8人，行3，患者为家中长女。幼年生长发育无异常。适龄上学，初中毕业后参加工作，退休前是某纺织厂工人。有过两段婚姻，与前夫育有1女，1986年离婚，1988年再婚。截肢后与丈夫在女儿家生活。丈夫脑梗死，能自我照顾，但照顾不了患者。病前性格大大咧咧，不计较，注重仪表。否认精神活性物质滥用史。

2.精神检查

意识清楚，自述病情，条理可。患者感右腹股沟以下肢体（包括幻肢）疼痛，右脚疼痛最为剧烈，每天绝大部分时间都出现，令患者无法忍受，白天独处安静躺床上放松时能减轻些，和别人说话时疼痛加重。夜间疼痛明显，一个小时左右疼醒一次，需人协助翻身。存在情绪低落，但非持续性，情绪随疼痛加重和减轻而变化，疼痛严重时感活着没有意思，但无自杀观念。

3.体格检查

患者坐轮椅由家属推进诊室，右腹股沟15cm以下肢体缺如，余未见明显异常。

4.神经心理学检查

视觉模拟疼痛评分（VAS）10分；HAMD（17项版本）评分24分。PSG示轻度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。

5.诊断

躯体形式障碍

6.治疗

经过22次催眠治疗，同时合并文拉法辛日最高量225mg，患者疼痛、抑郁情绪明显缓解，治疗结束时每日服氨酚羟考酮2片。

幻肢痛（phantom limb pain，PLP）多在术后1个月或1～2年出现，手术后6个月内PLP的发生率为50%～75%。本案例中，患者在相当长的时期内经历缺血性疼痛、多次手术疼痛；术后PLP出现早、频率高、持续时间长、程度重，多种治疗方法无效，故考虑诊断难治性幻肢痛。

明末冯梦龙在《古今笑史》提到老年人“八反”之一：“打却不痛，不打却痛”。这句话说明疼痛在老年群体中具有普遍性。一项针对欧洲15个国家和以色列的成人调查显示，19%的成人存在超过6个月以 上的慢性疼痛，60岁以上的人群中慢性疼痛者约占1/3。在社区居住的老年人中，25%～86%可能患有疼痛。中国社区居住人群中，疼痛的患病率随年龄增长而增加，在18～30岁、61～70岁、81岁以上人群中分别为7.6%、25%、40%。在我国，引起老年人疼痛最常见的病因包括肌肉骨骼性疾病（特别是由于骨关节的长期劳损和老年内分泌失调引发的骨性关节炎）、神经性疼痛和癌痛等。在经历有创性治疗的患者中，疼痛的发生率可能也会更高。癌症患者中80%以上均伴有严重疼痛，提示医生对老年患者要注意疼痛评估。

疼痛是一个多维度现象，可呈多元性相互交叉的表现，如厌倦娱乐活动、自主活动和社会活动减少、焦虑、抑郁、睡眠紊乱、体位异常、食欲与记忆力减退和情绪不佳等。本患者存在情绪低落，但非持续性，情绪随疼痛加重和减轻而变化，疼痛严重时感活着没有意思，但无自杀观念。患者抑郁情绪不是主要临床表现，故不诊断抑郁障碍，但是在治疗时要加以关注。老年人使用止痛药和酒精很常见，女性比男性更容易使用止痛药。WHO推荐三阶梯镇痛五大原则：①尽量口服；②按时而非按需；③按阶梯给药；④按个体给药-剂量滴定方法；⑤注意细节及实际效果，包括副作用防治。这五大原则不仅适用于癌痛，也适用于难治性非恶性疼痛。常被用来止疼的药物，有非甾体抗炎药、阿片类药物等。老年人应优先选用局部治疗，包括注射治疗（如关节注射、触发点注射）和局部贴剂等，局部镇痛药具有避免全身不良反应的益处。老年人使用全身镇痛药物时应采用侵入性最小的给药途径，首选口服途径，对于有吞咽困难或不能口服的患者，应选用透皮给药、经直肠、口腔黏膜等给药方式。药物治疗的持续时间极为重要。严重的间歇性或阵发性疼痛需要使用快速起效和持续时间短的药物治疗，而对于持续性疼痛，按时镇痛是最有效的方式，应接受长效或缓释制剂治疗。老年人的生理变化增加了其对某些镇痛药物的敏感性，导致有时需要较低的剂量，但仍应按照其对镇痛药物的反应进行剂量滴定。应从使用小剂量的单一药物开始治疗，然后进行缓慢剂量滴定。在单一药物无法缓解疼痛的情况下，可以使用具有互补作用机制的药物联合治疗，发挥协同镇痛作用，以实现较高剂量的单一药物更少的不良反应和更大的疼痛缓解。可同时考虑使用非药物策略，如物理疗法、认知行为方法和针灸等。治疗期间应定期监测，并根据需要对镇痛药物进行调整，以提高疗效并减少不良事件的发生。在为老年人提供个体化镇痛治疗时，必须充分考虑合并症和伴随药物，以尽量减少发生药物、疾病和药物、药物相互作用的可能性。

羟考酮是一种半合成的阿片类药物，与吗啡相比具有更高生物利用度，镇痛作用更强。羟考酮控释片用于缓解老年患者疼痛效果好而副作用小，近几年在疼痛诊疗科的处方量快速增长。但是这些药物也容易发生耐受。阿片耐受是指无疾病进展前提下，持续给予阿片类药物出现的一种现象，表现为镇痛效果减低，需要持续增加阿片剂量以维持同等镇痛效果。按美国FDA标准，阿片耐受是指已经按时服用阿片类药物至少1周以上，且每日总量至少为口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物，芬太尼贴剂剂量至少为25μg/h。这些提示我们在临床评估老年患者时要询问镇痛类药物的使用情况。本例患者服用羟考酮的剂量已经达到了耐受标准，但ICD-10诊断依赖综合征时，强调心理渴求，诊断时除外为了缓解疼痛而使用阿片类药物的外科患者。故本案例患者未诊断阿片类药物依赖综合征。

对疼痛的治疗往往需要多学科团队合作，并发挥精神科对疼痛管理的作用。疼痛与心理层面相互影响，某些类型心理治疗，如认知行为疗法、催眠疗法、生物反馈疗法等对疼痛管理有效。19世纪中叶催眠疗法作为麻醉手段用于手术，之后的研究显示对于急性、慢性疼痛都有效。随着精神药理学的发展，某些类型的抗抑郁药物对非抑郁症的疼痛也有效果，如三环类阿米替林、SNRIs类文拉法辛和度洛西汀。另外某些神经病理性疼痛如带状疱疹神经痛、三叉神经痛等，可使用抗抑郁药、抗癫痫药及抗心律失常药等。抗抑郁药的镇痛机制比较复杂，主要包括以下机制：①抑制脑干-脊髓背角的疼痛抑制系统，这涉及导水管周围灰质区的内啡肽和中缝核的5-HT镇痛系统。5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（SSRIs）就是通过此发挥作用。②影响到蓝斑核的去甲肾上腺素（NE）镇痛系统。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是通过该机制发挥作用。③镇痛应用最多的三环类抗抑郁药，除了抑制5-HT和NE再摄取外，还具有N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药作用、钙离子通道和钠离子通道阻断作用以及抗组胺作用（促进睡眠有利于镇痛）等。④抗抑郁药直接或间接影响内源性阿片系统，证据是抗抑郁药的镇痛作用可被纳洛酮所拮抗。研究证明，在缓解疼痛症状方面，NE递质系统的作用比5-HT更为重要，如三环类药物（TCAs）和SNRIs的镇痛效果强于SSRIs等药物，但TCAs因具有抗胆碱能等副作用而限制了其临床应用。

本例患者曾接受其他方法治疗无效，存在氨酚羟考酮耐受，而羟考酮存在呼吸抑制的副作用，PSG示该患者存在轻度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。因此治疗既要改善疼痛，又要兼顾安全。故考虑给予催眠治疗和SNRIs药物治疗。患者经过22次催眠及文拉法辛日最高量225mg治疗后，疼痛、抑郁情绪明显缓解。治疗过程中，随着疼痛的减轻，患者服氨酚羟考酮的次数明显减少，治疗结束时每日服2片，这也说明了患者对氨酚羟考酮没有心理渴求。

半年后电话随访，患者表示有时感疼痛，尤其在阴天，但可以忍受，疼痛时会使用自我放松技术缓解。白天坚持外出活动，在家可以做家务，人际关系和谐。晚上睡眠会醒2～3次，醒后能睡，患者称如果梦中醒后会感到疼痛。文拉法辛自2015年10月由150mg/d（持续4个月）减至75mg/d，氨酚羟考酮2片/d。患者表示想尝试拄拐杖或安装假肢康复。