F老师，男性，63岁，汉族，山东人，博士毕业，退休老师。服用镇静安眠类药物30年，服用剂量和频率逐渐增加，近5年来工作能力受损，被动接受戒断治疗，近3个月出现精神行为异常。

精神障碍家族史阳性，F老师的堂弟被诊断“精神发育迟滞”，具体不详。既往史：1976年被诊断高血压病，血压最高达180/100mmHg，间断服用缬沙坦80mg/d治疗，目前血压控制在140/90mmHg左右。否认食物、药物过敏史。F老师出生于山东，生长发育如同龄人。胞4行1。母孕期无特殊。顺读至高中，成绩名列前茅。1978年考上上海某大学，大学期间开始出现睡眠问题，服用安眠药、练“气功”，曾有一段时间觉得自己状态特别好，睡眠问题也改善了，感觉自己的手指间能发出“气”来，后来被禁止练“气功”而中断了。1985年读研，毕业后在某大学从事哲学方面的教学工作。工作期间完成博士学业。2003年退休后仍继续在家乡从事教育工作。27岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健。病前性格内向孤僻、要强、工作方面追求完美，朋友少。无特殊兴趣爱好。否认吸烟史，否认嗜酒史，有社交性饮酒。

1978年就读大学期间，无明显诱因开始出现失眠，表现入睡困难，早醒，眠浅多梦，白天乏力，感觉精力体力不足。起初通过运动来改善睡眠，效果一般，睡眠仍时好时坏。

1989年硕士毕业后开始从事教书工作。自感备课压力大，总认为自己不如别人。失眠加重，睡眠时间进行性减少。伴头疼、头发紧。开始自服氨酚咖匹林片镇痛治疗，起初每日用1～2片能缓解疼痛，逐步需要增加用量才能起效，最后增加到日高量16片。停药时头痛难忍，坐立不安，失眠。为改善睡眠自行外购大量镇静催眠药物，主要是艾司唑仑。起初每晚入睡前口服2～4mg，睡眠情况能改善，白天能坚持教书。此后渐感到药量不足，自行增加艾司唑仑，最高达每晚6～8mg才能入睡。白天渐渐出现“思路不清”，自觉讲课费力。自行白天增加艾司唑仑用量。逐渐发展成每天隔几个小时就要服用艾司唑仑。如停用艾司唑仑，会出现心慌、手抖、坐立不安、出汗、烦躁、入睡困难等表现。1989—2016年期间艾司唑仑日高量20片。期间家人多次劝阻无效，有私藏药片、偷服的情况。

2016年7月底家人为帮助其戒药，强制送至河北省某医院住院治疗，诊断“抑郁焦虑状态；安定依赖”，予舍曲林50mg/d、丙戊酸钠250mg/d、喹硫平300mg/d、右佐匹克隆3mg/d、氯硝西泮3mg/d治疗。病情未见明显好转。出院时仍情绪不稳定，易怒。出院后F老师自行减停舍曲林、丙戊酸钠，网购大量镇静催眠药物。曾同时服用右佐匹克隆6mg/d、氯硝西泮4mg/d、艾司唑仑6mg/d、阿普唑仑2.4mg/d、氨酚咖匹林片8片/d、喹硫平600mg/d。逐渐出现发呆、走路不稳、话少、面无表情等表现。但未进行系统治疗。

2019年1月F老师病情加重，逐渐出现精神恍惚、分不清梦境和现实，此时实际的用药情况不详，每天睡20小时左右，只有早上8点至中午12点是清醒的。但清醒的时候常胡言乱语，如问其在做什么，称在练“气功”，实际坐在家里沙发上。半夜会突然醒来，光着脚、拎着包，说想要回家。曾半夜起床突然敲儿子的门，跟儿子说“你该去赶火车了”。2019年2月初开始出现说话口齿不清，可以理解别人说的话但无法用言语表达回应，发音、找词困难。行为荒谬，不可理解，如拿出一张废旧的课程表跟人说“这个东西非常重要”。经常分不清白天或晚上。2019年3月16日来笔者所在医院门诊，诊断“药物依赖综合征”，收入院治疗。

（一）躯体及神经系统检查

意识清晰，体温36.1℃、脉搏98次/min、呼吸20次/min、血压142/88mmHg。双上肢轻微震颤，双手轮替试验左手动作迟缓，指鼻试验左手欠稳准，脚跟顶脚尖走直线时身体摇晃难以保持平衡，四肢肌张力大致正常，四肢肌力大致正常。

（二）精神检查

意识清晰，定向力完整，接触合作，问话能答，对答切题，口齿欠清晰、言语欠流利，语速稍迟缓，语量适中。未查及幻觉、妄想等精神病性症状。患者关于自己服药情况的说法与家属提供的信息有出入。交谈时总是不自觉说出很多服药的好处，比如“自己的睡眠问题就解决了”“在备课时就特别有效率”“讲课能生动有趣、滔滔不绝”等。可查及依赖综合征体验、戒断症状，患者认为服药是为了解决自己的睡眠问题，不吃药晚上睡不着觉，手抖、冒大汗，影响工作效率。情绪总体平稳，情感反应较不鲜明。注意力欠集中，有时需要重复提问。意志病态增强，对镇静催眠药物及镇痛药的强烈渴求，每天大部分时间沉迷用药，昏昏欲睡，醒后无法工作。记忆力下降，对既往的部分事件回忆不清，存在虚构的表现，阐述既往的事情与家人提供的实情不相符合。粗测计算力正常，一般常识及智能水平与同龄人大体相符。自知力缺乏，被动配合治疗，在家人劝说下住院，并不能真正意义上认识到滥用药物的危害，忽视自我的健康状况。

（三）辅助检查

血常规、尿常规、便常规均大致正常。生化：血糖（GLU）9.36mmol/L，血尿酸（UA）462μmol/L，胆固醇（CHOL）7.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.93mmol/L，余大致正常。X线胸片示两肺纹理增重，两下肺野索条影。心电图示左前分支传导阻滞，非特异性T波异常。脑电地形图示轻度异常。腹部B超示 脂肪肝，胆囊壁增厚，余未见明显异常。睡眠呼吸监测提示，睡眠潜伏期延长，睡眠连续性差，睡眠结构欠合理，睡眠效率低。MoCA评分25分，其中执行功能和延迟回忆扣分。数字符号测验显示，90秒内完成正确数17个（正常≥21个）。连 线测验A完成时间109秒，连线测验B完成时间289秒（正常为48秒）。

（四）诊断

1.使用镇静催眠剂所致的精神和行为障碍

2.滥用止疼药

3.高血压

（五）治疗经过

入院后缓慢减少艾司唑仑用量，同时监测患者生命体征，防止患者出现谵妄等严重戒断症状；同时予以认知行为心理治疗，对患者进行药物滥用、物质依赖危害的相关宣教。入院第1周，艾司唑仑用量在6mg/d时，患者出现入睡困难、坐立不安、情绪低落、双手震颤等戒断表现。在入院第2周时，减慢减药速度，维持艾司唑仑5.75mg/d治疗，患者戒断表现逐渐减轻，睡眠较前有所改善，增加了白天的睡眠，情绪较前平稳。入院第3周，继续减量至艾司唑仑3mg/d，患者睡眠时间较前延长，但睡眠质量差，眠浅易醒。白天乏力，伴躯体不适，诉“头部发紧”，情绪略显低落，自诉“没有之前那种兴奋、清醒的感觉”。增加曲唑酮12.5mg/d起始治疗。入院第4周，患者继续减量至艾司唑仑2mg/d，增加曲唑酮至25mg/d。患者情绪平稳，双上肢震颤、坐立不安情况明显改善，睡眠改善。获好转出院。

F老师的案例给我们提供了“教科书般”的物质依赖障碍的疾病演进史。人类的行为总是趋利避害的，精神活动也同样是要追求愉快，避免痛苦。大脑里本身就藏有“化学百宝箱”，会让我们在困倦的时候清醒，沮丧的时候心情振奋等，但是体外同样存在一些物质，或者来自天然，或者来自人工合成，能够起到比脑内的化学物质强百倍甚至千倍的效果，能够帮助我们快速缓解疼痛、促进睡眠、对抗焦虑。一旦尝到了外源性精神活性物质的甜头，总有一部分人无法抵御它们的诱惑，从药物的使用者，最终变成药物的受控者。

老年精神科医生所见到的物质依赖病例，绝大多数都有使用酒或药物的漫长病史。酒精由于对中枢和外周神经系统、消化系统的累积损害，会更早（中年期刚进入老年期）寻求医学包括精神科帮助。而镇静安眠药物滥用，有一个漫长的增加剂量、试图自我控制减量、反弹后放弃控制的过程，一般求医的时候已经有多年药物滥用史，年纪也会偏大。还有一小部分患者（约1/3）是在老年期才出现物质滥用行为，物质滥用一般是继发于以下几种情况：①重大的心理社会应激；②某种精神障碍（常常是抑郁障碍）；③外科手术或有创操作后；④罹患严重躯体疾病。后两种情况常常由于持久而剧烈的疼痛，或对睡眠的严重干扰，导致患者寻求不断升级的镇痛药物或安眠药物。

在长期使用镇静催眠药物的患者中，大部分是女性，多有精神障碍，镇静催眠药物作为抗焦虑和辅助睡眠药物的合并用药，或者间断性使用，或者持续性使用，一般增加种类的可能性比增加剂量的可能性大。由于服药剂量不大，且多为长期药物使用者，很少出现戒断症状。所以这类患者判断到底是药物滥用，还是已经符合药物依赖的诊断标准，往往是十分困难的。但还有小部分患者，其中男性居多，最初可能由于失眠，通过诊疗途径接触到处方的地西泮类药物，由于苯二氮䓬类（BZs）药物独特的抗焦虑作用，患者会体验到前所未有的“平静、放松感”，正如本案例中的F老师一样，为了追求这种在日常生活中难以获得的“平静放松”体验，患者会想方设法保证持续用药，并且由于耐受性出现需要不断增加药量。这类患者往往服药情况比较隐蔽，即使至亲也难以获得患者真实的用药时长和用药量，对求医常采取回避态度，复发风险大。最终可能由于长期大量用药导致的躯体合并症如跌倒所致骨折、吸入性肺炎、营养不良等，在综合医院就诊。如果接诊医生受过相应的精神科训练，会考虑邀请精神科会诊，从而及早发现患者的药物依赖问题。

在老年期的物质依赖中，多种物质滥用或依赖并非少见。老年人使用非法药物的概率比较低，最常联 用的精神活性物质是：镇静催眠药物、酒精、镇痛药。由于在不同时期药物的生产供应、监管政策、处方规定等有所不同，一个病史漫长的物质依赖患者，也会有丰富的使用不同精神活性物质的经历和心得。

在诊疗老年酒药依赖患者时，医生有时也会禁不住感叹：人生的痛苦太多，而应对的办法又太少。“何以解忧唯有杜康”，今人比古人聪明得多，何以解忧，岂止“杜康”。向人生终点越走越近的老年人，如果不能把阅历变成对人性和社会的深刻理解和宽容，不能把挫折变成应对苦难的勇气和技能，不能把生老病死变成对生命意义的领悟和达观，药物和酒就成了逃避现实困境的一种选择。