L女士，64岁，中学文化，退休工人。以“间断凭空闻语言10年”来诊。

10年前L女士一度出现突发脑内闪过一道白光，伴随巨响，持续数秒自行恢复。此后可间断凭空闻及说话声，每次听到1句话，持续数秒至十几秒，内容当时清晰，事后即刻遗忘，每日出现2～3次，伴随烦躁情绪。曾至外院门诊就诊，考虑诊断“抑郁”，给予喹硫平100mg/d、帕罗西汀10mg/d治疗，持续治疗2年后，凭空闻声情况减轻，最轻时4～5天出现1次，情绪有改善。其后坚持服药，社会功能正常。

3个月前，L女士行冠脉支架置入术，术后服 用氯吡格雷，查看说明书发现存在致精神症状的副作用，紧张害怕，之后声音出现频繁，而且在声音出现前后，往往有强烈的紧张不安，全身高度紧张，双手攥拳，持续1分钟左右自行缓解。睡眠中也有发作，醒后未出现说话声。情绪差，存在轻生想法，但未出现自杀行为。目前服用帕罗西汀30mg/d，喹硫平300mg/d，症状无改善，以“抑郁幻觉状态”收入院治疗。

在与L女士接触中发现她意识清晰，表达准确，语量稍大，显焦虑。流露反复出现的幻听，定位不明确，白天及睡眠期间均会出现，内容具有一定重复性，幻听出现过后即遗忘，诉“语音语调听不清，但有时候能分得出来男女，好像是在脑子的左边，左边是跟红旗招展似的，呼呼地响，声音特别大，拧一下脖子，就不响了”。以前4～5天出现1次，不影响生活，但近2个月幻听加重，音量变大并频繁出现，每小时出现1～2次，形式基本相同，阴森恐怖，患者很害怕。起病初期有过一次“当时脑子里面闪过一道白光，好像愣神了，后来一直没有出现”。没有其他幻觉、错觉及感知综合障碍，未引出妄想。曾出现一过性担心、恐惧、不安、坐立不安，在睡眠中出现，与幻听出现具有时间相关性。可查及情绪低落、兴趣减退、精力下降的抑郁体验，继发于幻听的影响，诉“近2个月什么都不想做”“近期频繁出现自杀想法，想过跳楼或吃药，但没有去做，还想再治好了”；否认自我评价低、注意力不集中、悲观、食欲减退、睡眠差等其他抑郁体验。愿意配合治疗。

L女士出生时“难产”，幼年有“麻疹”病史，生长发育正常。40年前行“阑尾炎切除术”；糖尿病、高血压10余年，口服药物治疗，血糖血压控制平稳；确诊冠心病2年，行冠脉支架置入术后2年，目前病情平稳。无食物、药物过敏史。已绝经。初中毕业后参加工作，人际关系良好，已退休，已婚，生育一子一女，丈夫及孩子均健康，家庭关系和谐。无重大精神刺激及不良嗜好。无烟酒史及精神药物使用史。精神障碍家族史阴性。

L女士的躯体及神经系统检查无异常发现。实验室检查无明显异常。脑电图及脑电地形图检查未见明显异常。红外热成像检查提示“偏执”可能性大。抑郁自评量表粗分为49分，抑郁严重指数为0.61，中度抑郁状态；焦虑自评量表标准T分为45分，正常状态。自杀风险评估15分（危险水平）。住院期间视频脑电图检查显示：左侧颞区癫痫样放电，左侧蝶骨电极尖波更明显，右侧蝶骨电极有同步性尖波，但波幅低于左侧（图1）。头颅磁共振成像检查显示：左额叶前部体积小于右侧（图2）。

图1 患者视频脑电图检查截图

注：视频脑电图检查显示颞区癫痫样放电，左侧蝶骨电极尖波更明显，右侧蝶骨电极有同步性尖波，但波幅低于左侧。

图2 患者头颅MRI表现

注：头颅MRI（T₁）显示左额叶前部体积小于右侧。

与神经科医生讨论后，结合病史、临床症状及视频脑电图、头颅磁共振成像检查结果，确定诊断为癫痫。卡马西平基因检测显示HLA-B*1502阴性，故加用卡马西平200mg治疗，治疗第3天患者幻听及难受、恐慌的内心体验基本消失，情绪平稳，未再出现自杀意念。睡眠增多，白天困倦，帕罗西汀渐减量至停用，暂维持氯硝西泮0.5mg/d治疗。心电图检查显示“右室传导延迟”，考虑卡马西平可能导致心脏传导功能障碍，故渐换用对心血管系统影响小的左乙拉西坦1 000mg/d治疗，幻听症状已基本控制，稍有困倦，不影响生活，社会功能保持良好，建议稳定服药1年后复查脑电图。

癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。我国癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。精神症状也是癫痫患者常见的临床表现。30%以上颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy，TLE）存在包括梦样状态、复杂的幻觉、闪回、似曾相识感和情绪改变等精神症状。额叶癫痫（frontal lobe epilepsy）也常见精神症状，其中可见人格、认知改变及幻觉等。癫痫共患抑郁障碍、双相情感障碍、孤独症谱系障碍、精神分裂症等远高于一般人群，在临床工作中，准确识别以精神症状为主要临床表现的癫痫患者，并采取积极有效的治疗措施尤为重要。

这是一例存在反复发作幻觉和情感症状的老年女性，在长达10余年病程中反复就诊精神病专科医院，诊为“抑郁障碍”和“幻觉状态”，期间接受多种精神科药物治疗，但疗效欠佳，最终确诊癫痫，抗癫痫药治疗仅3天症状就明显改善。通过本例患者临床特点、诊疗过程的回顾，应加深对癫痫患者的精神症状特点的认识，准确识别癫痫相关精神障碍，并了解治疗处理原则，避免临床误诊误治。

本例患者表现为发作性幻听，发作突然、短暂、无诱因，发作后不能完全回忆，入睡中有发作，伴随幻觉同步出现的强烈情感症状，符合癫痫发作的基本特点；发作期间左侧颞叶，尤其是左侧蝶骨电极有尖波，给予抗癫痫药物治疗后，症状显著改善，癫痫诊断明确。本病例病程长达10余年，因以精神症状为主的表现形式，误诊误治，患者非常痛苦。对其临床特点进行总结分析，希望可以加深认识，准确识别和处理癫痫相关的精神障碍。

因患者发作性幻觉为突出临床表现，与可能出现幻觉的常见精神障碍相鉴别。该患者幻听形式刻板重复、内容单调，无相应思维、情感、意志行为受损，与精神分裂症特征性幻听不同，可排除精神分裂症诊断。该患者伴随幻觉后出现一系列较强烈的情感症状，症状表现单一刻板重复，符合情感性发作（affective seizure）特点。其抑郁情绪主要表现为“沮丧”，持续时间短，无自我评价低、食欲、睡眠差等抑郁附加症状，虽然后期有较强烈的自杀意念，但抑郁情绪与发作过程带来的痛苦体验有关，为癫痫伴发的抑郁情绪，不符合抑郁障碍诊断。患者幻觉发作前无明显生活事件作为诱因，无强烈暗示性及自我中心等病前性格特征，亦无继发获益，不符合分离转换障碍表现。

本例患者的MRI提示左侧颞叶异常，视频脑电图检查显示癫痫放电主要位于左侧蝶骨电极。颞、蝶骨电极不仅可以记录到颞叶内侧的电活动，也可以记录到额叶面底面及前外侧的电活动异常，同时该患者存在抑郁及惊恐、紧张症状，可能与杏仁核为癫痫与抑郁的神经网络异常相关。

精神症状是癫痫的常见表现，与其病理基础有关。在癫痫部分性发作中，若癫痫源区位于颞上回后部颞横回，则可以表现为发作性幻听，额叶癫痫可以有幻觉，包括幻听；电刺激额叶某些脑区也可以出现幻觉。顶叶起源的癫痫常伴有前庭幻觉；枕叶癫痫常伴有视幻觉。听幻觉是颞叶癫痫较为常见的症状，多为一些单调或机械性的声音，如发动机隆隆声、蝉鸣等，放电多起源于颞上回；癫痫患者的听幻觉与左侧颞叶皮质的后部语言区域和基础语言区域的损伤相关。既往有过个案报道，音乐性幻觉为内侧颞叶癫痫发作期主要表现，其诱发机制可能为癫痫活动引起的损伤导致内侧颞叶与听觉结构之间产生联结，进而通过“释放”机制在外侧颞叶 皮质中产生过度活跃，最终导致音乐性幻觉。癫痫性幻觉多为发作性，其幻觉具有重复性、刻板性、发作性，每次持续时间相对短暂，无相应的思维、情感及意志活动的改变。

癫痫发作常伴有情感性发作，可表现为极度愉快或不愉快的感觉，如愉快、欣快、恐惧、愤怒、忧郁、自卑等；恐惧感是最常见的症状，常突然发生，发作时常伴有自主神经症状，如瞳孔散大、面色苍白或潮红、竖毛等。放电多起源于颞叶的前下部，有些累及杏仁核。本例患者伴随“情绪低落、悲观、自杀意念”等情感症状，故需与情感性精神障碍相鉴别。由于情绪障碍与颞叶癫痫有高度交叉的临床症状表现，有学者提出了“癫痫发作间期情绪障碍”（interictal dysphoric disorder，IDD）概念，包括发作间期抑郁-躯体化症状以及发作间期情感障碍，这种持续的亚抑郁症状可导致癫痫患者的生活质量下降。

癫痫的情感发作与癫痫伴发情感障碍不仅在临床表现中易于混淆，也有病理联系。颞叶、海马、杏仁核和内嗅皮质和新皮质、扣带回、额叶、皮质下结构（如基底节和丘脑）及其连接回路异常是抑郁与癫痫共同病理基础。海马硬化是局灶性癫痫发作中情绪障碍的诱发因素。研究显示，颞叶癫痫共病抑郁的患者，同侧眶额叶皮质存在局灶性低代谢；在癫痫手术后出现抑郁的患者也表现出同侧眶额叶区域的低代谢。Rajkowska等证实眶额叶皮质的皮质厚度、神经元大小、神经元和胶质细胞密度显著降低。在海马损伤的颞叶癫痫动物模型中可观察到齿状回中谷氨酸转运体减少，抑郁症患者在额叶脑区、纹状体和海马区也有类似表现。癫痫发作也可通过对下丘脑-垂体-肾上腺轴改变5-HT释放，进而改变情绪状态，其中IL-1β起到了介导作用。在临床工作中，需要提高临床敏感性，对表现为重复、刻板、抗抑郁剂治疗效果欠佳的“情感症状”患者加以关注，排查脑电图，减少误诊率，进而制定更为有效的治疗方案。

以精神症状为主要临床表现的癫痫并不少见，通过本案例的学习希望能够加深对癫痫相关精神症状的理解和认识，准确识别和处理临床“不典型”病例，减少误诊误治。

致谢：本文病例诊疗承蒙北京大学第一医院神经内科吴逊教授指导。