S女士，75岁。主因行走缓慢伴记忆力减退3年，加重伴焦虑情绪低落半年，行为异常3个月来诊。

3年前家属注意到患者行走缓慢，走路不抬脚，步幅小，曾有2次跌倒但未骨折。同时伴有记忆力减退，如经常找不到老花镜，吃饭忘记戴假牙，做饭有时候多次放盐，银行卡密码记不住。患者为此经常发脾气，并感到苦恼，担心以后发展成老年痴呆。曾有一次外出买菜时迷路，平时20分钟可以回家的路程，患者花了2个小时才找回来。患者不顾全家人的反对，经常在导购的游说下买昂贵的“健脑益智”保健品，为此经常和家人发生冲突。

近半年患者做家务明显吃力，家务由老伴和小时工承担。时感头晕乏力，血压血糖不稳定。血压波动180～110mmHg/110～60mmHg，空腹血糖4.1～12.5mmol/L。曾因头晕发生过摔倒、迷路，由此很少出门散步。经常担心有小偷入室，睡前要反复检查门窗多次。因尿频尿急尿失禁在社区医院诊断为“泌尿系感染”，每天反复上卫生间冲洗擦拭，用时在1个小时以上。因为记不住亲属名字，不愿意和亲戚朋友联系，性格变得孤僻。有时候记不住是否吃过药，打过胰岛素，导致药物漏服或者超量使用。3个月前因为购买保健品被诈骗损失钱财，情绪低落，自责，感觉自卑，暗自哭泣，担心以后生活没有钱养老。怀疑老伴不忠，理由是东西经常找不到，怀疑老伴送给了小时工，为此经常与老伴冲突，对老伴挑剔责备，限制老伴外出。反复给子女打电话告状，要求子女报警，拒绝小时工来服务，给老伴退休办公室工作人员打电话，“反映情况”。这些举动让老伴颜面扫地，痛苦不堪，以致严重影响了家庭关系和正常生活。

半年来患者入睡困难伴早醒。睡前和半夜经常感双下肢不适，麻木酸胀，烧灼感，活动后症状可以短暂改善，严重影响睡眠。睡眠中有鼾症和呼吸暂停。日间困倦，容易疲劳，经常打盹，日间的打盹和小睡每日有4～5次，每次持续20～60分钟不等。食欲差，进食少，体重下降5kg。反复出现可疑头晕出汗心悸等低血糖症状。尿频，曾有尿失禁，经常便秘。

（一）既往史

高血压20年，口服药物治疗（短效降压药及中药降压联合治疗），未规律监测，血压不稳定。10年前曾有头外伤，一过性意识丧失，头皮裂伤缝合，颅内无明显损伤。糖尿病10年，口服药联合胰岛素治疗，未规律监测血糖，最低空腹血糖4.1mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。8年前诊断阻塞型睡眠呼吸暂停，未治疗。近5年发现听力减退，神经性耳聋。

（二）个人史

大学文化，退休小学教师。适龄婚育，配偶体健。家庭和睦。性格内向，完美主义。兴趣爱好少。不擅社交。

（三）家族史

父亲肺结核去世，母亲死因不详（老年时糊涂）。胞弟有糖尿病、高血压。

（四）体格检查

一般情况可，自行步入诊室，超重（BMI为27.9kg/m²）。坐位血压150/90 mmHg，立位血压160/85mmHg，心率85次/min，律齐。接触被动。语速慢，语调低沉，构音可，听力差。理解力可，回答问题切题，行为得体，表情焦虑愁苦，小动作多，情绪低落，对未来老年生活悲观，反复强调损失养老积蓄，对不起子女，拖累家庭。近记忆力差，计算力差，定向力完整。未引出明显幻觉，可引出嫉妒妄想（抱怨配偶不忠，将财物送给他人）。未引出自杀观念。自知力缺乏。除听力略差外，余脑神经未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢反射对称偏低，步速慢，步态可，转身动作协调，共济运动大致正常，Romberg征闭目欠稳。后拉试验可疑（+），双下肢可疑袜套样感觉减退，病理征未引出。

（五）辅助检查

头颅磁共振：脑白质病变（Fazekas 3级），皮质及皮质下少量微出血，脑萎缩（颞叶内侧萎缩）明显，因缺乏冠状位未行MTA评分，见图1至图4。血生化提示空腹血糖升高（9.4mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇偏高（4.12mmol/L），甘油三酯偏高（3.5mg/dl），糖化血红蛋白偏高（8.2%）。MoCA评分20分，MMSE评分24分。HAMD-17项评分20分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分24分。PSG提示阻塞型睡眠呼吸暂停，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）20次/h，最低血氧饱和度73%，最长呼吸暂停时间45秒。睡眠中周期性 腿动指数43次/h。

图1 患者头颅MRI T₁序列

注：可见脑池增宽，双侧颞叶及颞叶内侧萎缩明显。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

图2 患者头颅MRI T₂序列

注：A.可见脑室旁多发白质高信号（Fazekas分级3级），融合成片，伴有皮质萎缩；B.可见皮质下广泛的白质高信号（Fazekas分级3级），融合成片，伴有皮质萎缩。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

图3 患者头颅MRI flair序列

注：A.可见脑室旁多发融合成片的白质高信号（Fazekas分级3级），伴有额叶颞叶皮质萎缩；B.可见脑室旁多发融合成片的白质高信号（Fazekas分级3级），伴有皮质萎缩。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

图4 患者头颅MRI SWI序列

注：A.可见右侧颞叶皮质点状微出血信号；B.可见双侧丘脑散在点状微出血灶。

（六）诊断

1.痴呆伴精神行为异常

2.脑小血管病（白质疏松伴多发微出血）

3.脑萎缩

4.焦虑抑郁状态

5.阻塞型睡眠呼吸暂停（中度）

6.不宁腿综合征伴周期性肢体运动障碍

7.2型糖尿病

8.低血糖脑病及糖尿病周围神经病 待除外

（七）治疗

1.均衡营养，控制体重，夜间侧卧睡眠，日间减少卧床，加强心理疏导，鼓励家属引导患者多参与户外活动和社交。

2.适当运动，助行器辅助，预防跌倒和走失。

3.监测血糖血压，建议停用胰岛素，改用口服药物降糖，减少低血糖风险。换用长效降压药物，减少血压波动。建议无创呼吸机治疗。抗栓降脂预防血栓事件。NMDA受体拮抗剂及脑代谢促进剂改善认知功能，SSRIs药物改善情绪。必要时予小剂量抗精神病药物改善精神病性症状。多巴胺激动剂改善不宁腿及周期性肢体运动障碍。

（八）转归

治疗后症状略有好转，无低血糖发作。夜间睡眠有改善，日间嗜睡减少。激越冲动行为减少，情绪较前略稳定，食欲改善，体重轻度增加。记忆力仍差，生活自理需要他人协助。偶有妄想。鼾症如前但拒绝呼吸机治疗。目前入住养老机构，间断复诊。

本例患者因为多种原因导致的认知功能下降，在此基础上出现的各种不恰当行为，成为家庭矛盾和冲突的重要导火索。老年期多种慢病患者的照料者角色常由家政服务人员承担，这些人员在医学常识和健康管理方面的知识和培训相对匮乏。有些家庭中，老年患者的照料是由配偶承担的，对于同样是老年人的照料者来说也是个不小的挑战：要求一位老人站在医学的高度包容理解另一位老人的挑战性甚至破坏性的言行，这显然是非常困难的。由此产生的各种认知误区，会造成人际关系的冲突和家庭氛围的破坏，这样对立的人际关系和生态环境又会加重患者各种精神行为异常的发生频率和强度，由此造成恶性循环。为了改善精神行为异常的症状，不可避免地会增加药物剂量和种类，因此也相应增加了药物治疗和多种药物配伍中不良反应发生的风险。医务人员和患者家属及照料者应在充分的健康教育和专业支持的基础上，形成稳固的治疗联盟，营造包容支持性的治疗环境，这是改善症状的基础。

本例患者临床中表现出来的焦虑抑郁情绪、行为异常及认知衰退，对于患者的生活质量有着显著的破坏作用，令患者的晚年生活陷入困境。一位退休前儒雅的教育工作者，却晚景凄凉，不禁令人感慨人在衰老和疾病面前的脆弱与无力。新近发表在JAMA Neurology上的一篇研究，追踪了将近500例患者，从年轻到晚年的人生过程。该研究提示如果把人生分成3个阶段，36岁代表年轻的阶段，53岁代表中年阶段，69岁代表老年阶段。在年轻阶段和中年阶段多种危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等因素未能得到妥善管理，这将显著增加中年期和老年期的大脑衰退和全脑容量缩小，白质病变增加，海马体积萎缩的风险，年轻时的总体健康状态，对老年期的生活质量有明确的预测价值。要求一位已经进入暮年特别是多重慢病缠身、缺乏改变动机的老人改变生活方式，显然困难重重。为了在老年期有更多机会保持大脑健康，从年轻时就应该严格管理各种公认的危险因素，保持健康的生活方式，为未来能有尊严的老年阶段的生活做好准备。

本例患者在疾病的高峰阶段呈现的精神行为异常，可以理解为是长期多种危险因素日积月累所致。从临床角度看起来该患者的临床过程更倾向AD的特征，而影像学的表现更支持小血管病相关的血管性痴呆（VaD），小血管病的影像学特征为白质高信号，微出血，脑萎缩等。尽管缺乏Aβ-PET等更加有病因诊断价值的影像学检查，目前的资料也符合学术界已达成共识的观点“纯的AD或者纯的VaD并不多见”。多数痴呆患者的病理改变存在AD和血管损害的两种混合性的病理特征。这种病理改变的复杂性有助于理解临床所见，患者常常表现出两种疾病的临床特征。本例患者血管性认知障碍的证据似乎更多，即存在高龄、高血压、糖尿病、高血脂、鼾症等常见的脑血管病的危险因素，同时影像学也表现出特征性的小血管病的特征。

在本例患者的病程进展过程中，不能排除另外一个对认知功能具有杀伤力的因素—反复低血糖。临床中这类因素在糖尿病患者中并不少见，特别是伴有认知障碍的患者在使用胰岛素治疗的过程中，低血糖风险显著增加。一方面血糖要达标，一方面降糖要安全。要想实现既安全又完美达标这一血糖控制的终极目标，对于有认知功能衰退的患者或者照料者能力有限的家庭来说是极具挑战性的。对于这位患者来说，尽量简化降糖治疗方案，在没有更安全的胰岛素使用和血糖监测的条件下，尽量将胰岛素治疗改为口服药物治疗应该是更安全的权宜之计。这样即使牺牲了部分血糖达标的益处，但也应该大幅度杜绝低血糖的风险。频发的低血糖事件，让人联想到血压的管理。这位患者在血压的管理过程中，是否有降压药物使用不当导致的经常性的低血压目前不得而知。尽管影像学缺乏颅内外血管影像的直接证据，但是对于老年患者伴有多重血管危险因素的个体，颅内外血管狭窄发生的概率极高。如果在间断低血糖、血管狭窄的背景下，再合并间断的低血压导致的低灌注，这对老化的大脑来说一定会导致更加严重的后果。加上各种情绪睡眠问题导致的食欲下降、营养摄入减少、体重减轻，势必会加重认知功能的损害。

此外，这位患者还有另外一个令大脑“雪上加霜”的影响因素—多种睡眠障碍。患者目前的PSG资料提示有中度阻塞型睡眠呼吸暂停，不宁腿综合征以及周期性肢体活动障碍。以上3种常见睡眠障碍性疾病，严重损害患者的夜间睡眠质量，同时导致日间嗜睡。严重的缺氧以及很可能存在的二氧化碳潴留所致的高碳酸血症，伴随频繁的不宁腿和周期性腿动，这 对全身代谢以及大脑功能有着不利的影响，这种长期慢性的病理过程与认识损害高度相关。同时进一步恶化全身系统性疾病，导致恶性循环。患者目前的精神和认知状态，已经很难配合呼吸机的治疗。控制体重、调整睡眠体位、加强运动对该患者来说也不是件容易的事。从根本上逆转睡眠呼吸障碍性疾病极为困难。针对情绪和精神症状的药物治疗，从机制上很有可能还会加重上述睡眠障碍性疾病。幸运的是，目前的治疗并没有显著增加不宁腿和周期性肢体运动障碍。多巴胺受体激动剂的治疗对睡眠质量有所改善，日间嗜睡有所减少。

从诊断角度看，本例患者缺如很多有助于诊断与鉴别诊断的检查。比如DAT-PET，PiB-PET，颅内外血管影像资料，黑质超声，心脏相关检查，自主神经功能检查，肌电图，更详细的认知和心理及精神行为评估等。这些检查对诊断和鉴别诊断至关重要，但对于本例患者来说，无疑会增加身心和经济负担，甚至会成为导致精神行为恶化的诱因。在现代医学理念的框架下，是否有必要穷尽诊断与鉴别需要的所有检查？还是遵循“to do no harm”的适度原则？是关注辅助检查资料的数据，还是更多关注患者现实的生活质量？对于处于老年期伴有无法逆转的严重疾病的患者和家庭来说，值得医务工作者深入思考。

患者在显著的日常生活能力下降的前3年，已经表现出步态缓慢，行走迟缓，曾有跌倒，所幸未造成严重后果。临床查体中查及可疑的“帕金森”样的特征。新近的认知障碍领域的研究表明，老年人在发生痴呆之前若干年，可以表现出步态缓慢，跌倒风险增加，伴有主观记忆力下降，称为运动认知风险综合征（moto ric cognitive risk syndrome，MCR）。MCR对各种痴呆都具有确定的预测价值，特别对血管性痴呆的预测价值更强。对于这位患者来说，也许3年前开始改变生活方式，适当增加针对性的运动康复训练或许能够在一定程度上延缓认知的衰退并降低跌倒的风险。2020年3月发表在Journal of Alzheimer’s D isease的研究表明，每周3次，每次30分钟，持续12个月的有氧运动，可显著改善记忆力减退患者脑血流灌注，更多的血流滋润海马和扣带回的皮质，这无疑会对认知和情绪行为起到保护作用。对处于MCR早期的患者来说，现代的科学证据为我们提供了一个有价值的窗口期。充分利用这个窗口期，不仅对大脑具有保护作用，对于预防跌倒，提高生活质量更加有现实意义。

这位患者老年期的生活轨迹，是很多老年人的缩影。多种慢病严重限制了社交的范围和内容。记忆力减退，听力下降，日间困倦，精力缺乏，行走受限，情绪波动，行为激越，人际关系紧张，成为患者与他人互动、融入社会的多重障碍。而缺乏社交会进一步加重认知功能衰退，也对负性的情绪和挑战性的行为起到催化作用。这种现象既有疾病因素直接导致的原因，也与复杂的社会经济文化因素相关。创造更加包容友善的支持性家庭和社会环境，对照料者进行规范的培训，对老年失能失智患者来说，是和药物干预同样重要和有效的手段。