G女士，55岁，小学毕业。记忆力下降伴精神行为异常1个月余。

患者于1个多月前出现记忆力下降，以近事遗忘为著，进行性加重。记不住前一天发生的重要事件，甚至忘记刚说过的话和前一餐吃过的食物。出门买菜后找不到回家的路，以致家人不敢让其独自外出。与他人交谈时语速减慢，讲话迂回、费力，经常停顿，不能连贯地说较长的句子，有时听不懂家人的简单指令。日常生活能力下降，不能管理自己的钱财，不能安排家人的饮食起居，吃饭、穿衣和盥洗等活动尚可自理。伴有视幻觉和片段的被害妄想，例如经常说能看到隔壁住的“植物人”来找自己，吃饭时看到饭碗里有“猫头”和“猫爪”，偶尔说能听到镜子碎裂的声音，诉说有陌生人要来谋害自己，但讲不清具体是什么人和要采取什么措施。因此变得情绪紧张，有明显的恐惧感，需要有家人陪伴才安心。情绪不稳，时而欣快、情绪高涨，莫名其妙地哈哈大笑；时而易怒且暴躁，甚至出现打人等攻击行为。较以往固执，不听家人的劝说。有脱抑制的行为，如在家中当众随地大小便。发病初始曾在当地医院行头颅MRI检查，提示“两侧放射冠、基底节区、额颞叶可见多发缺血灶，脑萎缩”。后就诊于精神科，考虑为“抑郁障碍”，给予“奥沙西泮、阿立哌唑和米那普仑”等药物治疗，剂量不详。治疗后患者的精神病性症状较前有所好转，而认知障碍改善不明显，遂就诊于笔者所在医院。

1.既往史

发现肺部肿瘤1年，穿刺活检示“左肺腺癌”。全身骨显像示“骶骨、右侧股骨异常骨盐高代谢，提示骨转 移”。诊断为：左肺腺癌（T₄N₂M₁，Ⅳ期）伴左肺门淋巴结转移、胸膜转移、骨转移。后给予靶向药物吉非替尼口服治疗。

2.神经系统体格检查

神志清楚，思维正常。不完全混合性失语，口语表达和理解、阅读和书写均有障碍。记忆力、定向力、注意力和计算力、判断力均差，失用，左右失认。视野粗测无缺损，双侧瞳孔左∶右＝3mm∶3mm，对光反射灵敏，眼球运动检查不能配合，咀嚼有力，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射正常存在，转颈、耸肩有力，伸舌居中。无明显肌肉萎缩，未见不自主运动，右上肢肌张力偏高，余肢体肌张力正常，四肢肌力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+++），双下肢病理反射未引出，感觉系统检查、共济运动检查不配合，脑膜刺激征（-）。

3.辅助检查

实验室检查：血生化提示总胆固醇和低密度脂蛋白升高，肝功能、肾功能、电解质、心肌酶等均未见有临床意义的异常。甲状腺功能和相关抗体、叶酸、维生素B₁₂、肝炎、梅毒和HIV等相关检查均未见异常。肿瘤标志物提示癌胚抗原（83.32ng/ml）升高，余指标正常。

电生理检查：脑电图提示较多散发及阵发δ、θ慢波。

神经心理学测评：总体认知功能下降（重度），记忆力、注意力和执行功能（空间加工）均存在障碍，日常生活能力减退明显，伴有明显的精神病性症状、激越、易激惹、焦虑、脱抑制行为和欣快等精神行为症状（表1）。

表1 神经心理学测评结果

续表

注：因NPI评估的是近4周的表现，因此为服用精神药品前后的综合评价。

结构影像学（图1）：头颅MRI“双侧大脑半球、小脑异常信号，不除外转移性病变”。头颅MRI增强（双倍剂量）提示“双侧大脑半球、小脑半球可见多发大小不等的结节样强化影，考虑转移瘤”。头颅MRI平扫（T₁WI）可见双侧大脑半球、小脑多发短T₁结节影。

图1 患者头颅MRI表现

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

4.诊断

肺癌脑转移

5.治疗

患者回当地医院肿瘤科行全脑放射治疗联合靶向药物（奥希替尼）治疗。3个月后，患者精神症状明显好转，可与家人正常交流，可帮助家人做简单家务，如洗菜、扫地。情绪好转，无随地大小便等脱抑制行为。半年后，患者病逝。

快速进展性痴呆一般是指认知损害及精神行为症状出现后在数周至数月，甚至数天内快速进展，达到了痴呆综合征的诊断标准。快速进展性痴呆的常见病因包括：①脑血管疾病，如急性脑梗死、脑淀粉样血管病；②感染性疾病，如病毒性脑炎、中枢神经系统梅毒或HIV感染；③中毒、代谢性疾病，如Wernicke脑病；④自身免疫性疾病，如桥本脑病、狼疮脑病、自身免疫性脑炎、中枢神经系统血管炎；⑤肿瘤，如转移瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、血管内淋巴瘤、神经胶质瘤病；⑥医源性，如放射性脑病等；⑦神经变性病，如克-雅脑病、路易体痴呆、皮质基底节变性。由此可见，快速进展性痴呆的病因众多，且临床表现也较为复杂。但由于有些导致快速进展性痴呆的病因是可以治疗或控制的，因此迅速作出评估和准确诊断是至关重要的。

本例患者首发症状为记忆力下降，在1个月的时间内迅速进展，出现语言表达和理解、注意力和计算力、视空间功能和执行功能等多领域的损伤，严重影响到日常生活功能。同时伴有明显的精神病性症状、情绪障碍（易激惹和欣快）、攻击行为和脱抑制等精神行为症状。尽管常规检查未发现有临床意义的异常，且首次头颅MRI检查只提示内侧颞叶的萎缩，也不宜首先考虑阿尔茨海默病。因为本例患者有明确的肺癌病史，故首先要考虑脑转移的可能。应该有针对性地选择辅助检查以明确快速进展性痴呆的原因，如头颅MRI增强、副肿瘤相关抗体和脑电图等。根据中国肺癌脑转移诊治专家共识，头颅MRI对肺癌脑转移的诊断、疗效评价和随访均具有重要作用，应作为首选的影像学检查方法。此例患者复查的头颅MRI平扫所见的异常信号改变和增强扫描后所见的病灶强化均支持肺癌脑转移的诊断。

随着诊疗技术不断发展，肺癌患者生存期延长，转移的发生和诊断率也逐渐升高，而肺癌最常见的远处转移部位之一就是脑。有20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1～2个月。肺癌脑转移的共性临床表现主要包括颅内压增高和特异性的局灶性症状和体征，但也有患者颅压增高和局灶性神经损害不突出，而以认知障碍和精神症状作为首发和突出的表现。因此，神经科和精神科医生在临床工作中对快速进展的认知和精神障碍，应仔细询问病史，并通过相应的检查排除脑转移瘤的可能。