Z先生，80岁。大学文化，与妻子同住。因“记忆力逐渐衰退4年，伴行走缓慢易跌倒、情绪紧张1年，视错觉3个月”于2019年来诊。

家人发觉患者自2015年左右逐渐出现记忆力衰退，转眼就忘，对生活影响不大，生活自理未出现困难。对以往感兴趣的事情依然很有兴趣，如收集邮票、钱币、摄影、养花，每天生活都很丰富，几乎不闲着。当时周围邻居和朋友中有好几个患“老年痴呆”的人，于是非常担心自己也会患痴呆。曾经到过其他医院就诊，未明确诊断，但给予“多奈哌齐10mg/d”治疗。家人和患者都对诊断有疑惑，自行停药。

2017年开始到记忆门诊咨询就诊。家属反映，患者数年前曾有睡眠过程中从床上掉下来、腿动、胳膊动的现象，家人并未在意，但已有2年无此现象，睡眠一直比较好。当日体格和神经系统检查未发现明显异常，精神检查过程中，患者表现接触好，对答切题，定向完整，短时记忆力欠佳，长期记忆尚可，计算力、理解力都正常，未见明显情绪低落。经过全套认知评估、头颅MRI检查以及血液学检查后，门诊考虑“多领域轻度认知损害”，建议认知训练。本次就诊后1个月左右，家属观察其情绪比较稳定，对记忆的问题似乎不太担心了，反应比以前快一些，打桥牌反应比以前好一些，自己怀疑以前的诊断“认知下降”是不是错了。又过了2个月左右，家人发觉其记忆力减退现象比较突出，有时找不到东西，不记得自己把东西放在哪里。对生活影响不大。依然能管理自己的退休工资和银行存折。除了每天担心自己的记忆状况以外，情绪总体比较平稳。

2018年某一天患者独自外出，不慎摔倒，面部皮肤蹭伤，被路人发现，发现他比较迷糊，送到急救中心进行诊治，检查并未发现异常。患者醒后对摔倒以及被救治的过程不能回忆。摔倒前以及之后无恶心呕吐，无头痛，当时也无偏瘫。此后，患者走路小心翼翼，身子往前倾，步子小，行走缓慢，称“害怕摔跤”。门诊医生心理支持，并曾请精神运动康复专家对患者进行康复，发现患者对空间位置记忆能力减退，经过运动训练后，身体前倾有所缓解。但停止康复后不久患者又出现身体前倾，走路小心翼翼。

半年前家人发觉其走路还是小心翼翼，有时把周围的人记错，比如身边只有自己和妻子两个人，却说家里有三个人，以为儿子还在家里。此期间，患者经常便秘，服用“麻仁润肠丸”，效果不佳。患者逐渐变得比较焦虑，对自己的状况较关注，担心痴呆。渐渐地，患者出现天黑下楼时比较紧张。仍有时说家里有外人来。生活能力变化不大。

近两三个月来，家人发觉其经常反复说同一件事，反复和家人确认。经常把椅子上的衣服看成是个人，经自己确认后知道是自己看错了。顾虑多，总是需要老伴帮他确认。常常怀疑自己的能力。白天总觉得困倦，入睡比较快，但睡觉时始终保持一个姿势。走路怕摔跤，不敢单独出门。

患者原为设计师。年轻时曾是跳远运动员。现在每天和妻子一同外出锻炼，以快走为主。与妻子生活在一起，育一子一女，身体健康，家庭环境和条件较好。平素性格开朗、随和，做事认真，要求严格。否认吸烟饮酒史。其弟弟患“老年痴呆”，具体不详。

患“低密度脂蛋白偏高”数年，具体不详，服用他汀类药物治疗。否认高血压、糖尿病、脑卒中等病史。2012年、2015年曾发生房颤，自行复律。否认明确药物过敏史。

2015年来多次复诊体格检查及神经系统检查均未发现明显异常。自2018年摔倒之后，患者身体略前倾，行走缓慢，步幅小，未见明显慌张步态。肌张力适中，肌力5级，未见明显震颤。

精神检查交谈过程中，患者意识清晰，对时间、地点和人物定向力基本准确。行为举止有礼，说话显得小心谨慎，简单交谈切题，有时重复问同样的问题，对自己的记忆特别担心，理解力尚可。

1.辅助检查

实验室检查：血常规、尿常规、血生化、甲状腺功能、贫血三项均未见明显异常。

认知检查：历次评估结果提示（表1），患者存在多维度认知能力受损，在最早期即存在明显的持续注意力、注意力与警觉性损害，患者的短期和延迟记忆能力、言语流畅性、视空间功能、执行功能、情绪识别能力在病程中存在小幅度波动，信息处理速度呈逐渐下降趋势。

表1 患者历次认知功能与生活能力评估结果

续表

头颅MRI检查：历年头颅MRI影像学检查显示，患者存在明显脑萎缩，双侧内颞叶萎缩评分均提示存在中重度萎缩。脑部有轻度脱髓鞘变性，白质高信号主要分布在脑室周围（图1）。

图1 患者历次头颅MRI表现

注：A. 2017年，左侧MTA=2，右侧MTA=3；B. 2018年，双侧MTA=3；C. 2019年，双侧MTA=3。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

分子影像学检查：PiB-PET成像（图2）显示，该病例脑内双侧额叶、双侧颞叶及右侧顶叶皮质放射性滞留，考虑PiB阳性显像。DAT-PET成像（图3）显示，该病例双侧壳核及尾状核多巴胺转运蛋白减少。

图2 患者头颅PiB-PET表现

注：PiB-PET成像显示双侧额叶、双侧颞叶及右侧顶叶皮质放射性滞留。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

图3 患者头颅DAT-PET表现

注：DAT-PE成像显示双侧尾状核（左）和壳核（右）放射性分布明显减低。

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

2.临床诊断

很可能 的路易体痴呆

3.随访

该病例临床选用多奈哌齐治疗，日剂量从5mg逐渐增至10mg，未见明显药物副作用。患者及家属对药物治疗依从性较好。

此外，该患者坚持参加精神运动康复训练，以锻炼肢体平衡功能、空间定位能力以及精细运动和执行功能为主。康复师观察患者情绪稳定，对认知状况的担忧程度有所减轻；在规定时间内排列的多米诺骨牌数量明显增多，鼓励引导下行走时身体前倾现象明显改善。

家属观察，患者认知能力仍逐渐衰退，患者在与医生接触时远记忆尚好，举止有礼，近记忆力减退，有一两次重复问问题的情况。对环境理解能力尚可。仍存在视错觉。未见明显异常行为。愿意继续治疗，坚持康复训练。

（一）临床特点分析

如图4所示，在长达两年（缓慢进展）的诊治过程中，我们发现，该病例的临床症状表现多样，既有患者及家属一直关注的认知问题，也有一些容易被忽视的症状，如视知觉异常、可疑睡眠行为障碍、姿势调节困难等帕金森样症状，患者还表现出便秘、晕厥等自主神经症状，有焦虑情绪、睡眠过多等不典型症状。同时，以MoCA测评表现为例（图5），结合表1，不难发现，患者早期即出现注意力和警觉性改变，其认知功能虽总体呈衰退趋势，但不同领域认知功能损害存在一定波动性。由此考虑，患者主要存在大脑皮质高级功能衰退，即认知障碍。因患者起病初期并无局灶性体征，疾病发展过程中逐渐出现帕金森样体征，提示以神经变性病可能性大。该患者近1年来生活能力逐渐受损，给家人及其本人带来一定困扰。依据2017年路易体痴呆（DLB）国际工作组会议制定的诊断标准，该病例存在3种核心症状［波动性认知功能障碍，伴有注意力和警觉性显著变化；快速眼动期（REM）睡眠行为障碍，可能在认知功能下降之前出现；运动迟缓］，多种支持性症状（姿势不稳、晕厥或其他短暂性意识丧失、嗜睡、焦虑和抑郁），满足DLB诊断的必要条件，临床考虑为很可能的路易体痴呆。

图4 患者临床症状演变示意

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

图5 患者历次MoCA测评呈现的不同认知领域损害特点

引自：主编：于　欣.从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN：978-7-117-33709-0

路易体痴呆多发于老年期，占老年期痴呆的15%～20%。其早期症状多种多样，如轻度认知损害、视幻觉、REM睡眠行为障碍、运动障碍、谵妄、抑郁、严重自主神经功能紊乱等，临床上常被漏诊或误诊，不少病例需要多次长时间就诊后才被确诊。因此，科学理解早期症状对提高诊断准确性具有较重要的实践价值。

越来越多研究提示，注意力、视空间功能损害在DLB中更为常见。近期前驱期DLB诊断研究工作组（The Prodromal DLB Diagnostic Study Group）认为，DLB前驱期与痴呆期的表现较相近，注意力/执行功能和视觉加工能力受损为主要，而其记忆和命名能力相对保存。Thomas Ala等曾利用MMSE注意力、视空间和记忆力等条目评分建模提出Ala评分（即Ala评分=注意力评分-（5/3）×回忆评分+ 5×临摹图形评分），并在小样本研究中测试，发现Ala评分低于5分，则提示DLB，其灵敏度约为82%，特异度约为81%。

对临床症状演变的研究发现，DLB最初可能出现非认知症状，如视幻觉、抑郁、快速眼动期行为障碍（RBD）；有回顾性研究指出，约1/8的DLB患者在记忆下降前后曾出现视幻觉和RBD；早期或前驱期痴呆的视幻觉对DLB的诊断可能具较高的临床特异性。病例对照研究发现，与AD相比，DLB在被诊断之前有抑郁史或谵妄更常见；前瞻性研究发现70%～90%的RBD患者在15年内发生DLB。

认知功能波动性这一核心症状往往很难客观评估，尤其是患者认知功能损害较明显时，其波动幅度可能较小，或者波动次数减少。在这种情况下，对患者进行长期随访则显得尤为必要。

（二）磁共振成像特征

研究认为，与AD相比较，DLB患者内颞叶萎缩并不十分明显。该病例患者首次就诊时影像学检查就发现其内颞叶中重度萎缩，这与典型DLB的表现不同。然而，Harper等（2016）的研究发现，内颞叶萎缩区分AD和DLB的准确性有限，其灵敏度仅为64%，特异度仅68%。Nedelska等（2015）的研究提出，DLB患者若存在明显内颞叶萎缩，可能提示其合并AD样病理改变，从而可能导致临床结局衰退加快。可见，该病例仅靠MRI尚难以明确鉴别诊断，有必要进行生物标志物检测。

（三）生物标志物进展与应用

目前尚无血液学检测用于DLB生物学诊断。2017年DLB研究用诊断标准提出，诊断DLB提示性生物标志物包括：通过SPECT/PET显示的基底节多巴胺转运体摄取下降；¹²³I-MIBG心肌扫描成像异常（摄取减低）；多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。McKeith等（2007）发现，DAT-PET在区分DLB与AD时，灵敏度约78%，特异度可高达90%。近期DLB前驱期诊断标准提出，MCI患者基底节区DAT摄取减少则高度提示其可能为前驱期DLB，然而，若DAT摄取水平未见异常并不能排除前驱期DLB。该例患者DAT-PET影像学检查发现双侧尾状核和壳核多巴胺转运蛋白减少，在很大程度上支持DLB诊断。

然而，本案例同期进行了淀粉样蛋白分子成像检查，发现脑内淀粉样蛋白阳性，提示脑内存在淀粉样蛋白病理改变。Petrou等（2015）曾发现，约50%DLB患者PiB阳性。因此，PiB阳性并不排除DLB诊断，也提示患者可能合并淀粉样蛋白病理改变。

结合本例患者病史中曾可疑出现RBD，但近两三年家人未发现典型RBD表现，是否有必要进行多导睡眠记录（polysomnography，PSG）监测，值得商榷。

总之，结合临床表现的总体特征，以及现有辅助检查，提示诊断DLB可能性大。是否与AD混合存在，则值得继续观察患者转归。最终确诊有待病理检查。

（四）临床启发

路易体痴呆是较常见的一种神经认知障碍，但因其早期症状多样易被忽视，漏诊率和误诊率高。从该病例的症状演变和检查诊断决策过程分析，早期进行全面认知功能评估，密切观察病情的动态变化，及时总结患者症状的演变发展趋势，有利于做好临床诊断。此外，对于DLB等疾病的诊断，在有条件的情况下，选择合理的分子影像学检查，有利于提高诊断准确度，指导制定临床干预和管理方案。