患者男性，45岁。因“渐起疑人害己、冲动行为13年余”而于2000年8月第6次入院。

患者于1987年中等师范学校毕业后1个月逐渐起病，无故发脾气，对家人不礼貌，认为母亲对其不好，甚至害他。辱骂母亲，砸打家具和玻璃窗。还认为某校长迫害他，故追打学生、毁坏公物、张贴“打倒×××”的标语。于1989年第一次住院，诊断“精神分裂症”，先后予氯丙嗪片400~600mg/d、氯氮平300~600mg/d、三氟拉嗪20~45mg/d治疗，合并6次ECT，住院226天以“痊愈”疗效出院。出院胜任工作，与人交往可。多年来不坚持服药，病情不稳定，曾因感到要出大事而从高楼跳下致四肢多处骨折，还曾殴打二哥致其肋骨骨折。1990年至2000年4次住院。2000年8月以来，家人因看护困难而为其办理长期住院手续，患者住院至今已近14年，长期给予氯氮平和碳酸锂或丙戊酸钠片治疗，病情逐渐稳定。目前服用氯氮平为325mg/d，丙戊酸钠缓释片500mg/d，血药浓度维持在有效治疗窗内。

患者兄妹4人，排行老三，未婚。病前性格孤僻、话少、急躁，喜读书，中专文化，曾任小学教师。目前每月工资4 000元及年底所在社区分红均由其大嫂领取，住院费用由社保基金支付，每年费用大约2万元。

2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》实施以来，患者多次要求出院，称自己病情稳定，不符合继续住院治疗的条件。本人及医院也多次电话联系家属商谈出院的事情，但家属称全家决定不同意接他出院，理由是他既往曾有过严重伤人及自伤行为，担心其出院后再次出现上述情况。院方反复向患者家属告知患者目前病情平稳，无冲动伤人及自伤言行，目前未引出幻觉及妄想，患者有出院的要求，并告知根据2013年5月1日实施的《中华人民共和国精神卫生法》相关规定，家属应当接患者出院，可以继续门诊治疗等。但患者家属仍坚持拒绝为林某办理出院手续。

2014年2月，医院专门组织病例讨论认为：患者连续住院近14年，精神病症状大部分缓解，未见有冲动伤人、自伤的想法或行为，简明精神病评定量表（BPRS）减分率≥50%，自知力大部分恢复，符合《中华人民共和国精神卫生法》的出院要求。与患者达成一致约定：出院后定期来复诊，测血药浓度，如有不服药情况即刻再次住院；医院协助患者寻找租房；患者向法院提出申请变更监护人的要求，由所在社区的精防专干工作人员担任其监护人；工资及年底分红的收益归还患者。

2014年7月，院方分别邮寄出院通知书给患者家属、所属村委会、单位等，请相关人员来院商量患者的出院事宜。在常规的邮件送达时间之后，医院又到社区与患者家属、原单位负责人、村委会负责人、疾控中心工作人员等座谈，商议患者的出院和安置事宜。患者家属仍然态度坚决地拒绝为患者办理出院手续，并言语威胁医院和其他相关单位工作人员，要求医院签署“永远不让出院”的保证书，导致协调工作无法进行。患者遂于2014年10月申请法律援助、要求自己办理出院手续，目前案件还在受理过程中。

该患者依照《中华人民共和国精神卫生法》 （简称《精神卫生法》）符合住院的指征。经过治疗以后也符合出院的指征，但在执行中遇到来自家属的强烈阻挠。在此重点讨论患者出院的法理依据、碰到的困难以及探索解决问题的模式。

（1）出院相关法律依据

《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人”。第四十五条规定：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”。

（2）该患者出院是否需要家属、居委会协助办理

该患者符合出院标准可以办理自动出院，也符合不需要继续住院的指征。但由于患者入院时有第三十条第二款第一、二项情形，即严重精神障碍，伴有自伤、自杀的行为及危险，且患者自知力未完全恢复，考虑到出院后如看护不力，则很可能病情加重，发生肇事肇祸行为，危害他人的法律风险较大。所以办理出院，需要家属或所在居委会社区的协助。

（3）家属拒绝办理出院手续是否违法

全国人大常委会法制工作委员会行政法室编著的《中华人民共和国精神卫生法解读》指出：监护人拒不办理出院手续的，属于不履行监护职责的行为，应当依法承担法律责任。《中华人民共和国精神卫生法》第七十八条规定：精神障碍患者的监护人遗弃患者，或者有不履行监护职责的其他情形的，给精神障碍患者或者其他公民造成人身、财产或者其他损害的，依法承担赔偿责任。第八十一条规定：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。因此该患者家属的行为已属于违法行为。

《中华人民共和国精神卫生法》第82条规定：“精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼”。也就是说，不论精神病患者有无民事行为能力，其作为诉讼主体的资格是被法律明确赋予的。因此林某起诉家属是履行自己的合法权利的行为。

（4）延伸思考

符合非自愿住院标准但自知力较好的患者，自愿要求住院时是否可以签署自愿住院同意书？非自愿住院治疗的患者经过治疗后，已经符合出院标准，能否自行办理出院？这两种情况的患者在出院后，如果出现症状波动或复发，再次出现伤人、自伤等行为，由此引起的纠纷又如何处理？这些问题长期困扰患者及家属、医院和医生、社区精神卫生工作人员和社区管理机构，其影响却最后表现为患者长期住院，与社会隔离，基本权利和合法权益受到不公正的对待甚至损害。

实践证明，大力开展并完善社区精神卫生工作，是解决这些难题的有效方法。把精神科服务从大的隔离性医院转移到社区，不仅可以降低医疗费用，而且有利于患者的康复，提高治疗效果和患者的生存质量。这需要政府各级部门参与，从稳定社会，保护弱势群体，建立和谐社会的高度，加大财政投入，统筹兼顾，调整医保政策，为社区精神卫生工作提供更多支持。同时鼓励民间资本建立疗养型的精神患者康复院。通过引入不同的管理机制，多渠道解决精神病患者滞留医院的问题。

（病例提供：刘彩萍、韩慧琴、邵 阳，上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

这个典型案例对临床和社区工作都具有理论和实践的双重指导价值。2017年全国首例法院判决患者可以自行办理出院手续的案件，其具体情况和起诉过程与本例极为相似。随着时代的进步和我国法治化进程，相信精神障碍患者的权益保护将加速步入正轨。

（点评专家：唐宏宇，北京大学第六医院）