患者女性，1975年生，1998年开始在某事业单位任职。2012年春节，她的母亲发现她总是称单位同事甚至家人都在害她，称1年前离异的前夫是国家安全局派来监视她的，又称电话被人监听，认为母亲和妹妹都有另外的“复制人”等。有时自语自笑，行为紊乱，反复打电话报警称有人扰民，从楼上扔东西，有时说些无中生有的话。患者母亲曾建议女儿去精神病医院检查，但被拒绝。此后，患者愈加表现反常，无法与同事和睦相处，拒绝参加单位体检，称“他们想往我身体放东西让我怀孕”。2013年起她开始拒绝上班，将自己关在单位的宿舍内，并拿刀试图砍杀开门的人。

2013年5月某日，患者母亲在单位保卫人员及当地派出所警员的协助下，将患者送至某省精神病医院诊断治疗。门诊医师评估认为患者存在关系妄想、被害妄想、易激惹，疑诊“偏执型分裂症？”，因其有冲动伤人风险而建议住院。患者母亲在《非自愿住院知情同意书》的“监护人或临时监护人”栏上签名，同意委托精神病医院在对患者进行住院治疗。住院治疗至7月，患者的前夫到医院要求带患者出院。患者母亲以影响治疗为由要求将女儿转院治疗，精神病医院同意办理出院手续。《出院记录》记载：“出院诊断偏执型分裂症；疗效好转；出院医嘱建议继续治疗”。当日患者母亲将患者带至该精神病医院在市郊的分院继续住院治疗。该分院的入院病历中对患者的描述是：“精神检查以被害妄想，情感平淡为主，初步诊断分裂症。”之后整个7月的日常病程记录中对患者的病情描述多为“拒服药”“自语”“乱语”，8月之后的病情描述多为“安静”“少语”“对答切题”“对治疗合作”。2014年3月，患者母亲为患者办理出院，当日病历记录为：“家属及单位领导同来办理出院手续，患者目前表现安静，思维连贯，情感适切，自知力恢复，对病有认识，表示今后坚持服药，予以出院，疗效治愈”。出院诊断为偏执型分裂症。

出院后不久患者即以侵犯人身自由权、名誉权和人格尊严为由起诉精神病医院侵权，认为医院在收治自己的过程中违规。一审法院认为对具有一定攻击性的精神病患者进行医疗，是维护社会秩序的必要措施。精神病医院强制治疗虽然涉及到对她的人身拘束，但也符合她本人的利益，因此不支持患者的主张。患者对判决不服向上级法院提起上诉。上级法院在二审过程中认为关于精神病医院对是否存在侵权行为的问题，应分为两个部分进行考虑。

第一，精神病医院在对收治过程中是否存在侵权行为？法院认为：精神病医院作为具有合法执业资格治疗精神类疾病的专科医院，收治精神类疾病患者既是其业务范围，亦是其职责所在。本案中，精神病医院根据患者母亲及其他家人对患者行为和精神状态表现的陈述，初步判断为偏执型精神分裂症。随后，精神病医院根据《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定，以及执业医生的专业检查和判断，结合家属对患者情况的陈述，收治其入院治疗，并无违反法律、法规的规定，亦无侵犯其合法权利。同时在诊治过程中虽然使用过约束手段，但其使用是在对患者的精神状态未完全了解，又出现激烈情绪及进行反抗时，对精神病患者的拘束行为是医疗行为的一个组成部分，可以有效防止有可能出现的危及患者自身和他人人身、财物的行为。这是一种有利于精神病患者的医疗行为，同时亦具有预防性的效果。

第二，精神病医院在对治疗的过程中是否存在侵权行为？法院认为，根据患者住院的病历记录看，患者在精神病医院住院期间，除住院和转院初期偶有“拒服药”“自语”“乱语”等的记载外，1个月后的记载多为“安静”“少语”“对答切题”“对治疗合作”等。在患者没有出现暴力和自残，危害他人人身和财物安全，以及危及公共安全、毁坏公私财物行为的情况下，精神病医院仍然安排患者住院治疗至2014年3月，显然超过了治疗的合理期限。精神病医院这一行为，必然使患者蒙受精神上的压力和损害，对患者的生活和工作亦产生一定负面的影响。对此，精神病医院具有一定的过错。故精神病医院应当向患者赔偿适当的精神损害抚慰金，以抚慰患者精神上所受到的伤害。对于赔偿的金额，本院根据本案的具体情况以及患者被强制治疗的时间，酌定为50 000元。

精神分裂症患者因其病情特点，本身经常缺乏自知力或现实检验能力，又同时是需要被帮助及治疗的人群。从道义上看，家庭和社会都有义务从患者最根本权益出发“帮助其实现健康权益”，或者通过暂时限制其个人自由而促成其获得更长远的利益。以往的研究显示，国内不同地区精神障碍患者的非自愿住院60%~90%，这一比例远高于西方国家。曾有调查发现60.8%的精神分裂症患者是在完全不知情的状态下在被送往精神专科医院住院治疗。这反映出在以往的实践中，我们往往更强调精神分裂症患者的健康权以及社会公共的利益，而相对不太重视精神分裂症患者的自我决定权、人身自由等基本权利。而这样的一种操作模式就有可能带来潜在的法律风险。

2015年5月起实施的《中华人民共和国精神卫生法》对于精神障碍患者的送诊和住院都有明确规定。其中第二十八条规定“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断……医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断”。而对于非自愿住院，第三十条设置了严格的“无害则无非自愿”的标准以及有关程序，即实施非自愿住院的，必须同时符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准。

在本案中，患者因为出现言行反常以及攻击他人的企图而由其母亲、同事以及派出所民警一起送到医院的，医院通过患者家人和同事的陈述以及患者本人的异常表现，从保护患者健康、他人的安全角度出发，考虑必须住院观察治疗，否则可能会造成不良后果。因此在征得患者母亲同意的前提下将患者以疑似精神分裂症收入医院进行进一步的评估与治疗并无不当。

在实践中临床医师有时会担心送诊者提供不全面甚至虚假的病史信息，从而导致医生作出错误判断。对于这一点，在2013年后的一系列涉及精神障碍患者住院是否恰当的诉讼案件中，法院均认可医师基于送诊方提供的信息来作出判断。比如在2013年的一起类似案件中，法院在判决时就明确指出：“对于由公安部门、病患家属、基层组织等单位与个人送至医院的精神障碍患者或疑似患者，医院不应当也不能以任何理由拒绝收治或作出诊断。如因送诊人员的错误陈述，致使非精神障碍患者被送院就医，从而使其相关权利受到非法损害的，应当由送诊人员或单位承担相应的侵权责任，而非正常收治的院方”。

在评估精神分裂症患者是否符合《中华人民共和国精神卫生法》规定时，一个有争议的问题是如何理解第三十条的“伤害/危害”标准，即除了明确的已经发生的危险行为（如消极自伤、冲动攻击他人），哪些表现可以认为是伤害自身或危害他人的“危险”。有观点认为所谓“危险”必须是“即将发生”和“后果严重”，但也有观点认为“危险”的概念应该更为宽泛，而且后一种观点在国外的精神科临床工作中并不罕见。比如在采用危险性标准的美国，部分州就允许对无法照料个人生活的患者实施非自愿住院，而在同样实施危险性标准的荷兰，除了通常的针对自身或他人的危险行为，严重社会功能瓦解、破坏财物以及“被攻击（arousing aggression）”，即因患者病态行为（如在命令性幻听的支配下骚扰他人）而引起他人对患者的攻击也越来越多地被视为一种危险而成为实施非自愿住院的理由。

此外，虽然《中华人民共和国精神卫生法》没有对非自愿住院的期限作出明确规定，但这并不意味着可以长期将患者留置在医院中。《中华人民共和国精神卫生法》第四十条规定“……医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人”。这就要求医疗机构能够定期对患者非自愿住院的必要性进行评估。在本案中，患者在转至分院治疗后病情获得明显好转，院方的医疗记录也反映患者未再表现出伤害自身或危害他人的危险。在这种情况下，患者已不再满足非自愿住院的条件，院方就应该及时通知患者的母亲前来办理出院手续。而医院未能提供有效证据证明自己履行的及时通知的职责，这就是导致医院一方在二审中败诉的重要原因。

（病例提供：刘彩萍、韩慧琴、邵阳，上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

无论是住院还是在社区，“最低限制”都是非自愿治疗的一个基本原则，在本案例中得到充分体现。《中华人民共和国精神卫生法》中要求对非自愿住院患者进行“及时”的检查评估，并以评估结果作为是否继续住院治疗的依据，虽然没有就“及时”做出具体规定，但临床工作常规要求的定期疗效评估和“最低限制”的伦理要求，就成为法律判决的重要依据。此案例的讨论部分内容翔实，论据充分且有权威性，对临床工作具有理论和实际的双重指导价值，值得推崇。

（点评专家：唐宏宇，北京大学第六医院）