患者女性，28岁，由丈夫陪伴到门诊就诊。坚持认为“自己没有精神疾病，都是丈夫故意陷害自己。丈夫有外遇被自己发现，而丈夫为了与对方长相厮守就故意编造自己有精神病”。患者说，和丈夫结婚2年来，逐渐发现丈夫出轨的证据，丈夫的出轨比较隐秘，自己并没有拿到铁证。主要是通过丈夫和异性的一些言谈举止，推断出来的。比如有些短信表面上是推销广告的垃圾短信，但其实是丈夫和情妇之间的秘密联系方式。丈夫不单情妇众多，有时候甚至为了达到在家里苟且之目的，在自己睡前喝的水里下药让自己酣睡不醒，但否认丈夫有毒死自己的意图。自己早晨醒来后发现床单明显有皱纹，丈夫肯定又干了通奸的事情。为此非常愤怒，有时候到丈夫的单位去吵闹。

丈夫则坚决否认有外遇，表示因为妻子经常到单位闹事，影响了自己的工作，希望让妻子住院治疗。她在丈夫单位大声喧哗，有时候摔东西，但无冲动伤人行为。患者则坚决不同意住院，担心自己住院后丈夫的风流行为更加无法无天，坚持要在外监视丈夫。

门诊医师根据病史及精神检查，诊断患者为“妄想状态，重性精神疾病的可能性大”，满足非自愿住院治疗必须是严重精神障碍的条件，但不满足另外一个条件即自伤自杀或伤人的行为或者危险，因此认为患者不符合非自愿住院的标准，故劝说其接受门诊治疗或自愿住院。经反复劝说，患者仍然不同意住院治疗，但最终患者同意门诊治疗。故处方奥氮平每晚10mg（渐加）。

1周后，丈夫陪伴患者复诊，了解到患者回家后没有规律用药，病情加重，昨天在争吵中威胁要用刀砍伤丈夫。鉴于患者出现危害他人安全的危险，已经符合非自愿住院的标准，医生遂开具了非自愿住院治疗住院单。患者住院次日，其父母前来探视，告诉主管医生更早期的病史。患者其实在婚前多年即有精神疾病史，经过规律治疗后病情比较稳定，婚前在父母监督下也一直规律服药。和丈夫是自由恋爱，但恋爱时隐瞒了病史，丈夫目前还以为是近1年多起病的。婚后因为小两口没有和父母共同生活，患者逐渐不规律用药。父母反复叮嘱医生，要替他们隐瞒这个秘密。医生考虑向患者丈夫告知既往的病史，并不是当前迫切需要处理的事情，故与患者沟通不告知的利弊，建议选择更为合适的时机向患者丈夫披露。

住院1周后，患者的尿妊检查反应阳性。患者表示近2个月没有来月经。知道自己怀孕后，患者坚决要求把孩子生下来。医生判断患者处于发病期，躯体状态和心理状态都不适合怀孕，且当前在孕期前3个月内，急性期的大量药物治疗对胎儿具有较高的风险，故拟向夫妻双方提出终止妊娠的意见。此时患者才道出实情：为了报复丈夫的出轨，她近半年拒绝和丈夫发生性关系。在丈夫出差期间，她听到有声音说丈夫带着情人到外地旅游，一气之下自己有过一夜情。

经与患者及其父母沟通，患者本人同意终止妊娠，由患者父母将患者接出院到妇产科进行人工流产手术，然后回到精神病院继续进行系统治疗。

1.精神障碍诊断的法律依据

根据《中华人民共和国精神卫生法》 （以下简称《精神卫生法》）第二十七条：“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据”。临床医生不能想当然地认为家属提供的病史就一定是客观公正，而应该以精神检查作为诊断的优先证据。

2.非自愿收治的标准和程序

根据《精神卫生法》第二十八条：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”。

第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”

第三十一条：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理”。

第三十二条：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告”。

3.患者的知情同意权

《精神卫生法》第三十七条：“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人”。第三十九条：“医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果”。

《中华人民共和国执业医师法》第二十六条：“应当将病情如实告知患者或家属，但是应当注意避免出现不良后果”。《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。

在上述法律和条例中，患者的知情权都被置于优先地位的。对于什么是不宜告知，根据《精神卫生法》，除非患者需要接受非自愿治疗，否则治疗方案和治疗方法都应当首先告知患者。虽然有时候出于安全角度的考虑，患者可能拒绝接受疾病现实而有暴力风险，医生需要妥善考虑告知的时机和策略。但时机成熟时医生仍应告知患者本人。

4.保护患者隐私

《精神卫生法》第四条：“精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯。精神障碍患者的教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外”。第四十七条：“医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年”。

《中华人民共和国执业医师法》第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务，（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”。第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”。第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（九）泄露患者隐私，造成严重后果的”。

《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。

5.如何应答患者的婚恋问题

《精神卫生法》第九条：“精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。禁止对精神障碍患者实施家庭暴力，禁止遗弃精神障碍患者”。《中华人民共和国婚姻法》第七条“下列情形之一的，禁止结婚：（一）直系血亲和三代以内的旁系血亲；（二）患有医学上认为不应当结婚的疾病”。

《中华人民共和国母婴保健法》第九条：“经婚前医学检查，对患指定传染病在传染期内或者有关精神病在发病期内的，医师应当提出医学意见；准备结婚的男女双方应当暂缓结婚”。第三十八条：“本法下列用语的含义：有关精神病，是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病”。

结合《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国母婴保健法》、母婴保健法实施办法等，可以总结“在发病期外的有关精神病”患者及“有关精神病”患者之外的其他精神病患者可以结婚，符合《中华人民共和国婚姻法》规定的结婚的实质要件与形式要件的，婚姻合法有效。“有关精神病”患者在发病期内的，属于患有医学上认为不应当结婚的疾病，禁止结婚，否则，如婚前患有、婚后尚未治愈的，即使办理结婚登记，婚姻无效。从道德和伦理上讲，保守个人隐私是人的基本权利。恋爱主要是感情关系，而结婚是感情基础上的法律关系，法律关系就需要承担责任。恋爱阶段绝对保守个人隐私无须承担法律后果，也不应当受到道德指责；结婚则需要承担继续保守隐私的后果，这也是法律对“婚前隐瞒了精神病”的情况赋予责任约束的理由。

从沟通技巧上讲，在结婚前选择恰当的时机和说法，和对方进行双向的沟通，而不应只是单方面的告知。这样做虽然可能面临双方不再继续交往的不利因素，但是也有两点有利因素。一是履行了法律规定的夫妻应当相互忠实的义务，避免因隐瞒而需承担的法律责任和婚姻生活中的道德负疚感，避免了服药带来的不便。二是借此考验双方的感情。跨过了这道坎的感情比一般人都要牢固。

6.患者的生育权

女性享有生育权，重性精神疾病也不是绝对禁止生育的疾病。《中国人民共和国母婴保健法》第十八条：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的”。因此，患者目前处于发病期，其对于婚外怀孕给自己带来的影响的判断难免有失偏颇，其决定也不能完全维护自己的利益。从法律角度看，丈夫是患者的合法监护人，医生将此情况告知丈夫符合法律规定。但从人文的角度，患者是在疾病支配下做出的不道德行为，在丈夫对于疾病的影响不完全理解的情况下，贸然告知丈夫可能导致患者的利益受损，比如夫妻感情生隙。如何合法同时又最大化的保护患者的利益？一个方案，是告知丈夫，但也尽可能帮助丈夫理解疾病带来的各种不良影响及意外。另外一个方案，是先告知患者父母，等患者丈夫情绪稳定后再告知。这是一个伦理两难的处境，并无两全其美的答案。应该根据具体情况，以“患者利益最大化”为原则做出最有利患者的处理。

（病例提供：黄 剑，北京大学第六医院）

法律赋予医生治病的权利，医生的行为首先要符合法律法规的要求。但法律是行为的底线，医疗不能仅依从底线从事。还需要在遵守法律的前提下，综合考虑伦理和社会心理等因素，最重要的是如何保障患者的利益最大化，具体问题具体处理。

（点评专家：唐宏宇，北京大学第六医院）