对精神分裂症患者隐瞒病情和诊断而只对家属告知，长期以来是临床实践中的通行做法，却经常造成一系列临床困境。医生们都在积累解决这些困境的经验，却较少反思造成困境的原因是对患者本人隐瞒病情，这需要从观念上有所改变。

28岁女性患者，1个月来病情急剧恶化而再次住院。患者20岁起病，当时是大学三年级学生。首次住院诊断“精神分裂症”，治疗效果为“临床痊愈”。父母担心她知道诊断后“受不了打击”，故要求医生对患者隐瞒病情和诊断，而告知其所患是“神经衰弱”。多年来，父母采取各种方式严守秘密，如用无标识胶囊和维生素药瓶换装抗精神病药，经常超过规定期限代替患者复诊取药，和不同的医生讨论如何在隐瞒真相的前提下应对各种维持治疗和康复的难题，等等。患者始终认为自己所患为“神经衰弱”，因此经常不愿服药，父母费劲心力才使之持续服药2年。大学毕业后她拒绝服药，父母和医生商量后采取“暗服药”方法，艰难地维持治疗直至患者恋爱、结婚。婚后她离开父母的看护而停药，丈夫也不知道妻子曾患精神疾病。父母在终日惶恐中抱着侥幸等到患者怀孕，孕2个月时她的病情复发，终被丈夫发现其病史。夫妻双方都感到震惊，丈夫因感到受骗而提起离婚，患者的病情则不可收拾地急剧恶化，住院后还面临处理妊娠的难题。

隐瞒病情的理由多是担心患者得知真相后的情绪反应等不良后果。这些担心可能依据不足甚至想象过分，其根源是对患者知情权和自我决定权的误解和不尊重。如案例所述，隐瞒的后果显而易见，一个谎言要用更多的谎言来圆谎，一系列因果联系的困境随之而生，最常见的是治疗依从性问题。患者经常问：“我没病为什么要吃药”“我的病很轻为什么要吃这么多药”“我是神经衰弱（或者抑郁症）为什么要吃抗精神病药？”对这些问题的回答如同滚雪球、垒沙器，花费时间却最终不可避免地坍塌。

《中华人民共和国执业医师法》第二十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条等相关法律要求表明，向患者告知病情和诊断是原则问题，如何告知是方法问题，精神分裂症患者也不例外，只是在方法上更需要技巧。执行中的两个关键是时机的选择和妥善处理患者得知真相后的反应。如果患者主动要求告知，则无论病情处于哪个时期，都应当立即做出积极的回应，而不要回避和推诿。操作方法与“告知坏消息”没有明显区别，但是更加需要沟通的技巧和经验。

1.告知的时机

（1）病情严重的急性期患者（尤其是自知力丧失的患者）的思维和情感反应受症状的影响较明显，对告知往往缺乏恰当的反应，也很难从医疗的角度判断告知的利弊，因此一般选择在病情缓解后告知。

需要立即告知的情况大概有2种：非自愿住院患者拒绝住院和治疗，或者主动询问诊断和治疗理由。这两种情况均应当立即做出反应，隐瞒、回避、推诿等方式都可能造成一系列更加难以回答的问题和难以处理的处境。《中国人民共和国精神卫生法》第三十七条规定在患者入院时即应告知诊断和评估结论，以便患者在入院后3日内决定是否提出再次诊断或者医学鉴定的申请。患者可以对告知的诊断表示异议，但不妨碍医生按照法律的要求执行非自愿住院程序，等待患者病情好转后再次和患者深入讨论诊断问题。操作的关键是运用沟通技巧最大可能地缓解患者的情绪，而不是让无自知力的患者接受诊断。这需要一定的经验——明确告知的同时又不引起强烈情绪反应的经验，而不是隐瞒和推诿的经验。

（2）症状较轻的急性期患者（尤其是具有一定自知力的）和首次就诊的门诊患者一般不给出疾病分类学诊断，告知的重点是症状性质和病情严重程度。应充分利用患者部分保留的自知力进行解释，并落脚在达成治疗共识。无论门诊还是住院的患者，确诊之后均应告知诊断，以便充分调动患者主动配合治疗的积极性。事实上，明确告知导致的情感反应远远低于想象的预期，如果配合良好的沟通，告知的正性效果经常出乎意料。坦率中饱含尊重所唤醒的理解，比隐瞒和欺骗所获得的暂时配合更具有长远价值。

不宜告知的情况主要与家属的态度有关，有时和家属沟通的难度往往大于和患者的沟通。应当向家属明确表达告知的伦理和法律要求以及临床上的利弊，达成延后告知的共识方案。

（3）缓解期的患者，选择缓解期告知是部分急性期患者延缓告知的后续方案，以及多年来没有被告知病情的患者的补救措施，不应作为原则性的首选。

2.及时、妥善地处理告知后的情绪反应

（1）保留和唤起希望得知患有“精神分裂症”的情绪反应，与病耻感和疾病严重后果的恐惧感有关，针对这两个因素的支持性心理治疗有较为明显的效果。应注意客观和科学的原则。一切措施应围绕两个目标：纠正错误的认知，唤起朝向较好预后努力的动力。

（2）规范操作，积累经验患有精神分裂症对于患者和家属来说都属于“坏消息”，“告知坏消息”做为临床最常用的沟通技巧，应按照规范的操作程序进行，在实践中积累和交流经验，并形成高效的个人特点。关键性的步骤包括：①评估患者的自知力，了解患者对自身状况和可能诊断的个人看法；②和患者讨论看法，并明确告知医生的判断；③直接询问患者在得知诊断后的心情和想法；④共情；⑤保留和唤起希望的解释与安慰。

（病例提供：唐宏宇，北京大学第六医院）

作者选择临床实践中医生和患者家属经常遇到的如何对患者进行病情告知这一临床难题，用典型案例呈现了临床医师的相应处理方式及其所带来的后果，并从法律的角度提出了有关告知的要求，从临床操作的层面介绍了告知的时机和技巧，对临床医师具有非常重要的指导意义。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）