患者64岁女性，云南人，未上学，农民。2008年丈夫去世后与小儿子一起生活，家庭和睦，经济条件良好，平素喜欢玩斗地主等电子游戏，否认物质滥用史。家族史阳性，母亲“因家庭矛盾自杀”。既往2015年9月头颅磁共振查及多发脑梗（无神经系统症状），B超发现双侧颈动脉轻度粥样硬化，否认过敏史。

患者2015年夏无明显诱因开始出现凭空闻语，听到有人骂自己、有人要害自己，患者会因此而心烦意乱、坐立不安，并告诉孩子不要出门，有时拿菜刀在家门口守备，有时自言自语。生活自理正常，可做家务、看电视、外出活动。2015年9月凭空闻语及自语明显增多，不愿出门。在当地就诊，考虑“脑血管病性精神障碍”，予喹硫平（剂量不详）治疗，服药2周后因心慌不适停药。2015年11月至北京某医院就诊，服用奥氮平2.5mg/d，后换用利培酮2mg/d。为求进一步诊治，当月首次入住北京大学第六医院，诊断“精神分裂症”，服用利培酮5mg/d症状好转，因泌乳素升高合并阿立哌唑2.5mg/d，好转出院。2016年2月患者出现走路慢、活动僵硬、说话张不开嘴等表现，于当地就诊，换用奥氮平治疗（剂量不详）后不适症状缓解。2016年4月再次出现凭空闻语，在当地服用奥氮平20mg/d、奋乃静30mg/d及阿立哌唑15mg/d，凭空闻语未见明显好转，同时出现活动僵硬等表现。再次就诊于北京大学第六医院，逐渐调整药物为奥氮平15mg/d合并改良电休克治疗6次，未再诉凭空闻语，好转出院。2016年8月中旬再次出现凭空闻语，跟家人说“二楼的女邻居说要把自己拉去火葬场火化”，患者表现紧张恐惧，要求家人陪伴自己。有自语，反复给家人打电话，提醒家人要小心，并出现一次吞金戒指的行为。沉闷，话少，基本不参加社交活动。饮食睡眠正常。2016年11月来北京大学第六医院门诊，考虑患者虽无明确抑郁表现，但情绪低沉、表现紧张恐惧，既往抗精神病药物疗效欠佳，故调整药物治疗为奥氮平10mg/d、度洛西汀120mg/d、甲磺酸二氢麦角碱缓释片5mg/d、阿司匹林100mg/d。

1.精神检查

2015年11月精神检查显示：患者意识清楚，定向力完整，接触略显拘谨，回答切题。可查及明确幻觉。凭空听到有人与自己对话：“让自己嫁人，否认就不许住儿子家，介绍一个20多岁的小伙子和自己结婚”。声音有时会骂患者，患者会骂对方。在家时凭空看到窗外有位40岁左右的女性，是当地的一个电视台记者，会穿不同颜色的衣服。可查及钟情妄想，患者认为有位既往认识的连长喜欢自己（以前做生意时认识的，后来多年没有交往），详细询问时患者会觉得不好意思而不愿回答。说国家有政策，要让所有的单身老人都要配对。承认出现幻听时会情绪烦躁，但否认持续的情绪低落与高涨体验，交谈中情感反应稍显平淡，面部表情变化较少，具有较好的社交礼仪。不会主动参加活动，多独处，督促下能参加康复工娱活动，可见自语，未见冲动、自伤行为。无明显记忆力下降、计算力下降、语言功能下降等表现。

2.躯体检查及神经系统检查

未见明显异常（2015年11月）。

3.辅助检查

血常规、生化、甲状腺功能、贫血三项、激素、梅毒抗体、艾滋病抗体、心电图、脑电图（2015年11月12日）大致正常。头颅磁共振多发腔梗，未见明显萎缩（2015年）。MMSE20分，蒙特利尔认知评估（MoCA）12分（2016年6月29日）。

4.随访

2016年12月家属反映患者幻听稍有减少，仍沉闷，否认与病前相比有明显记忆力下降表现，无明显运动障碍。2017年2月患者随家人出国旅游，情绪好，无明显精神病性症状。后因小儿子家准备要孩子，家人无暇顾及患者，患者于2017年3月初又开始出现幻听增加，门诊加用丙戊酸镁缓释片250mg/次（每天2次）后，症状好转。

老年期精神分裂症主要是指发生于老年阶段的精神分裂症患者，其定义与“老年”的年龄界定有关。主要包括两种情况：一是成年起病延续至老年；二是老年期首次起病。国际精神分裂症研究组曾提出，起病于40岁后的精神分裂症称“晚发”，其中发病在60岁以后者称“特晚发精神分裂症”。

目前尚缺乏确切的晚发精神分裂症的流行病学资料，但研究显示女性发病率高于男性。有研究者认为，不同于作为神经发育障碍的早发精神分裂症，晚发精神分裂症属于神经退行性障碍。这部分患者的遗传负荷较小，思维障碍及阴性症状相对较轻。但目前的诊断系统中，并未单独提出晚发精神分裂症的标准。在诊断特晚发精神分裂症时，首先要除外器质性疾病（尤其是各类痴呆）、情感障碍的可能。本例患者入院时虽然有认知障碍的表现，但病史中缺乏明显的认知功能（较病前）下降，对日常生活功能也没有明显影响，头颅影像没有发现明显的萎缩等，因此诊断痴呆证据不足。另外，患者缺乏持续的抑郁体验，也没有早醒、食欲下降、自责等抑郁症状，因此抑郁诊断亦不足。

对于本例患者，持续的抗精神病治疗虽然在某些阶段取得缓解，但维持治疗效果欠佳。对于难治性特晚发精神分裂症，与年轻患者相似，首先应重新审定诊断（本例患者无痴呆、其他器质性疾病、情感障碍的确切证据），评估药物治疗是否足量足疗程，评估患者的依从性，必要时监测血药浓度。氯氮平是难治性精神分裂症的推荐方案，但由于在老年人中抗胆碱能作用更容易造成便秘、肠梗阻、认知损害等，氯氮平的使用受到一定限制。因此本例患者并未积极使用氯氮平治疗。两种抗精神病药物合用、抗精神病药物（尤其是氯氮平）合并抗抑郁药物、抗精神病药物（尤其是氯氮平）合并改良电休克治疗等也可作为难治性精神分裂症的可选方案，临床上会根据患者具体情况实施个体化治疗。本例患者三种抗精神病药物联用效果不佳，抗精神病药物联合改良电休克治疗虽然有效但不利于长期维持治疗，考虑患者存在情绪低沉表现，故在奥氮平基础上合并度洛西汀加强情感症状治疗，部分好转。老年期精神分裂症患者症状常不典型，伴有不明显的情感症状，有时系统抗精神病药物治疗效果欠佳，可针对情感症状进行治疗，获得部分疗效。同时，针对躯体疾病的治疗和积极的社会心理干预，对于老年期精神分裂症，也是非常重要的，本例患者病情加重可能与小儿子家庭环境变化有一定相关，因此针对情绪的治疗也能改善患者部分症状，但该患者医生在临床处理过程中对于心理诱因的了解和干预相对不足，今后应有所加强。

特晚发精神分裂症患者存在与年龄相关的脑内多巴胺和乙酰胆碱减少；药物排泄缓慢；对药物敏感性增高；易发生镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用、锥体外系综合征和迟发性运动障碍。因此，使用抗精神病药物治疗时需考虑患者的躯体疾病，注意药物相互作用；选择不良反应小的药物；尽量使用口服药物；低剂量起始（1/4~1/2的成人起始量），缓慢加量，目标剂量一般为成人的30%~50%；维持治疗宜采用低剂量，避免长效制剂。特晚发精神分裂症，首选第二代抗精神病药物，因为第一代抗精神病药物更易引起迟发性运动障碍。在第二代抗精神病药物中，奥氮平容易加重老年人代谢综合征，利培酮和氨磺必利容易引起锥体外系不良反应（EPS），齐拉西酮对QT间期有较大的潜在风险，因此需要结合患者既往躯体状况进行选择。另外，老年人常常合并使用多种内科药物，需要注意药物间相互作用。

部分特晚发精神分裂症患者数年后会转变为痴呆，但缺乏相应流行病学数据。合并明显认知损害、刻板的幻觉症状、淡漠特点明显等因素，可能提示老年期精神分裂症患者为痴呆的高危人群。本例患者的病史中虽然相较病前没有发现明显的认知功能下降，但存在认知损害的迹象，因此针对本例患者的认知功能，也需进一步随访。

（病例提供：蒲城城，北京大学第六医院）

在老年期，典型的精神分裂症病例不仅少见，治疗上也常常有一定困难。①诊断。美国《精神障碍诊断与统计手册》第3版（DSM-Ⅲ）曾在“E”条款中，明文规定起病年龄不得超过45岁，也就是说在老年人中根本不要想去诊断精神分裂症。美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）删除了这一条款，但是其通行的诊断标准，用在“毕业生”（年轻时起病，步入老年的精神分裂症患者）上合适，用在中老年期首次发病的患者身上，未必适用。部分研究提示，晚发的精神分裂症女性偏多，幻视多于幻听，有感觉缺陷的居多，色情妄想比较多见，情感色彩突出，意志行为比较活跃。然而，迄今为止，仍然没有一个国际学术界普遍能够接受的诊断标准。加上老年期特有的躯体疾病、合并用药等因素的掺杂。老年精神科为了取巧，常常以“老年期精神病”一以蔽之。②治疗。“毕业生”治疗起来相对容易，年轻的时候什么药管用，接着用什么药，甚至剂量都无须减少，只是要对患者的躯体状况多加留心。晚发患者的治疗就比较头疼。对药物的不良反应十分敏感，但是对疗效反而不够敏感。本病例独辟蹊径，收效不错，也只是注意到了患者的情绪问题比较突出，放弃了一味主攻患者的精神病性症状，但很难说该患者就获得了稳定的疗效，有些风吹草动，患者的病情就随之波动。这一策略是否能长久奏效，还需要时间检验。

（点评专家：于 欣，北京大学第六医院）