患儿男，汉族，7岁，小学1年级学生。为家中独子。足月顺产，出生体重3.25kg，出生时出现黄疸，使用过蓝光照射并服用“茵栀黄口服液”治疗。患儿自幼睡眠少、爱哭闹、发音不准，十个月大时喊妈妈发音为“meimei”，喊舅舅姥姥均喊一个音——“豆豆”，需反复纠正。14个月独立行走，2岁会说简单句子。2岁时上幼儿园，幼儿园老师反映其大动作发育正常，精细动作发育差，可听指令玩集体游戏，然而经常攻击小朋友，自3岁后语言发展落后于正常儿童，主要表现语言不丰富，句子较简单。4岁时老师反映患儿多动，有异常行为，如突然攻击别的小孩、上课时突然大喊“灯”等。5岁时患儿祖父母感觉他较同龄孩子幼稚，经常模仿奥特曼动作，家属问他在幼儿园三餐情况，患儿偶尔能答出“炸酱面”，其他不能说出，好发脾气，做事情没有耐心。6岁上学前班，学习成绩差，上课不遵守纪律，常与同学冲突。老师反映他坐不住，经常上课离位。曾于2008年9月来北京大学第六医院就诊，考虑“注意缺陷多动障碍（ADHD）”，2008年10月开始服用托莫西汀治疗，服药后患儿注意力较前略有改善，2009年1月增加剂量至35mg/d，患儿学习成绩有所进步，和同学冲突减少。自2009年3月患儿开始出现情绪不稳定，有时自言自语，言语内容多为动画片内容，与动画人物“海绵宝宝”和“派大星”对话，说“海绵宝宝”将自己的腿打断了，并且伴有搏斗样动作。患儿说与“海绵宝宝”搏斗频繁，最激烈时一天两次，伴有恐惧情绪，依恋父母，父母在身边时情绪略微稳定。因考虑不排除托莫西汀的不良反应而将托莫西汀逐渐减量并停用。

1.体格检查

未发现异常。

2.精神检查

由家属陪同抱入病房，进病房后生活由家长照顾，饮食、睡眠、大小便均正常。意识清楚，接触被动，谈话难以进行；多问少答，需在多次诱导进行。存在言语性幻听，承认自己有时听到“海绵宝宝”与自己说话，让自己陪它玩。突然伸手向空中打去，问其原因，答“它打我”，反复询问下诉还能听到“派大星”的声音，和“海绵宝宝”说的话不一样，主诉是最近2个多月它们开始和自己说话，声音出现在脑子里，但自己并看不到它们。

交谈中患儿注意力不集中，多次扭身看别处，或者跑开一阵再回来。记忆力及计算力与年龄相符合，能计算15以内加减法。患儿情绪不稳定，爱着急、哭闹。要求得不到满足时哭闹明显；活动多，在床上翻来覆去，难以安宁，常纠缠陪住家属要求搂抱。有时暴跳，劝说难以安稳。总是缠着妈妈讲故事，把自己也编进故事里去。如讲狼牙山五壮士时，他要让妈妈称呼他为崔壮士。一会儿懒散坐着，一会儿抠墙，一会儿忽然走动几步，安静下来时称“派大星去那里了”，特别怕太阳，见到太阳就让家人要打下来。一会儿又诉“黑魔王走了”。忽然莫名其妙发笑。自知力差。

患儿实验室及辅助检查中血常规、尿常规、便常规、生化检查、心电图等均无明显异常。脑电地形图显示正常。

患儿为学龄期儿童，目前出现明确幻觉，带有想象性质，无法分清想象和现实。且出现较长时间行为异常，在幼儿园时就表现攻击性、多动、注意力不集中等。虽然需要考虑注意缺陷多动障碍和对立违抗障碍。但患儿病程呈持续发展，明确的幻觉症状、行为紊乱、情感欠协调及社会功能失调已有2个月余，故需考虑此后患儿童精神分裂症的可能。

文献报道13岁以下发病的儿童精神分裂症患病率约为1/10 000，较为罕见，常常会被误诊。男孩较女孩常见。临床上较难诊断的原因，主要因为患儿真正的幻觉和妄想与正常儿童的幻想有时很难区分。一些正常儿童也会有他们“想象的朋友”。此外，儿童由于其言语受限，或者受对自我内在体验的限制，常常无法准确描述自己的体验和症状。这使得诊断更显得困难重重。

患儿常在发病前会出现一些社会功能损害，可包括内向、孤独、抑郁、攻击性、自杀、异常行为举止等。最常见的是在学校的攻击行为，常常是早发精神疾病造成的行为异常导致的最直接后果。这些典型问题行为可在5~6岁发生，家长常常会说明其在上学之前有非常多的破坏性行为。这些前驱症状在16~30岁起病者身上则很难见到。一些儿童在精神病活跃期前会出现前驱症状，表现为轻微的幻觉或者妄想。虽然儿童和成人的精神分裂症都可存在阳性和阴性症状，但儿童幻觉妄想远没有成人复杂。

（病例提供：李 荔，北京大学第六医院）

如作者所述，儿童精神分裂症因患者症状的不典型、认知功能未发育成熟、自我表述的受限等，在临床上常诊断困难。无论是临床实践还是研究均发现，儿童精神分裂症患者发病前存在神经发育障碍的概率明显高于普通儿童。本例就是一个很好的例子：患者在出生后即存在神经发育障碍的情况，表现为言语、交往、动作及注意力等发育的落后，并有一定的社会功能损害，此后出现了精神病性症状。患儿发病前“经常模仿奥特曼动作”，也是需要特殊关注的症状。是否存在其他诊断（如广泛性发育障碍）的可能，需要进行详细的个人发育史回顾以及对精神病性症状充分治疗后的随访观察，明确患者病前的发育状况对于预后的判断及后继康复措施的选择有重要的意义。

（点评专家：曹庆久，北京大学第六医院）