患者女性，21岁，高中一年级文化水平，待业。未婚。父母都是当地的农民，父亲曾做过生意，母亲在家里务农，家里靠种植业为生。她性格内向，不善交流，朋友比较少，初中学习成绩不错，高中一年级因病退学。

患者17岁（高一）时没有明显原因开始出现敏感，觉得同学们都议论她自己的隐私，凭空听到有同学们的声音，说她什么都不好，学习不好、人性差等。患者为此苦恼、自卑、晚上睡不好觉、听不进课，学习成绩也逐渐下降。逐渐加重到她感觉马路上不认识的人也议论她。虽然听不见，但就是感觉人家在说她，对她指指点点。患者因此认为别人都讨厌自己，觉得身边人都对她不好，都针对她。有时想让地球都灭绝，只剩下她自己。患者还觉得自己脑子里想的事情不说出来别人就知道了，尤其是同学们都知道了，还给自己到处传播。有时患者会反复出现一些想法，担心自己出现一些不正常的举动，害怕自己会这样去做，比如盯着男生看等，不断控制自己不要去看，但是眼睛余光还是能看到。患者为此不断控制自己不要去想，并且闭眼，不敢动，使劲握住双手等去克制自己。因为这些感觉患者感觉心情不好，不愿出门，甚至觉得活着没意思，曾自行拿刀片割腕。割腕时感觉疼痛，所以放弃。开始家人没有引起重视，后来病情加重无法上学才开始求治。

2011年，患者父母带她到外地医院门诊就诊，诊断为精神分裂症。当时建议住院治疗，其父觉得对孩子不好，没有同意住院。门诊医生给患者服用奥氮平达到15mg/d，因为体重增加，奥氮平减量并合并阿立哌唑治疗。患者服药后仍凭空听到有声音，虽有所减少，但仍觉得叔叔说话也是在议论自己，亲人也讨厌自己，见人就躲，不敢看人。

2012年，在患者姨妈的劝说下，父母才决定让她住院治疗。患者住院诊断仍是精神分裂症，医生诊断服用奥氮平最大量达20mg/d，合并MECT治疗9次，疗效仍不理想，仍诉听到声音说自己，不敢接触异性。患者的第一位主管医生是一个男医生，所以患者不敢抬头看他，见到他就紧张，甚至闭眼。不敢把自己的想法说出来，总担心自己会像同村的精神分裂症女患者一样疯掉。这些想法让患者的心情很不好，也不敢和周围人接触，总是躲着人。主管男医生考虑到患者可能存在异性交往问题，因此把患者转给女医生治疗。

该女医生同样主要关注患者的幻听和被洞悉感，不断给其讲解什么是幻听，让患者不要相信幻听内容，并且让其自证。患者能够进行行为试验，但是仍会受幻听和自己敏感的影响，觉得病友们仍然在议论自己，不敢出门，很少和人有眼神交流。通过多次交流，患者开始与医生交流，并逐渐转好。原来患者平时比较内向，和异性接触时就感觉脸红，感觉眼神不自觉的就看男生，觉得男生也能看出来自己眼神不自然。多次交流后，了解到患者青春期知识缺乏，想法比较幼稚，好像生活在一个童话的空间。做事情总是非黑即白，对家人说的不要早恋、和男生多接触不好等规则都很遵从，不敢和男生交往。然而升入高中后，患者发现自己对男生比较关注，和男生说话时会脸红，觉得自己既喜欢和男生聊天，又害怕和男生聊天交往，觉得自己看男生就是不好的，因此开始控制自己的眼神，并因此害羞自责。发病后患者感觉别人也能看出自己的想法，因此议论自己，自己也不断克制自己不去看异性，不敢和人交往。但是总是控制不住，所以才闭着眼睛，不敢看人。

针对患者的因症状引发的情绪低落，合并舍曲林治疗，逐渐停服奥氮平。患者的心情逐渐好转，但见到异性仍紧张，控制不住想事；幻听明显好转，每天只能听到1~2次。能够听从医生的话开始主动的询问别人有没有说自己，和别人讨论幻听的内容，也开始相信听到的声音是一种幻觉了。随着自知力的逐渐恢复，患者能够和医生一起回顾自己发病的过程。患者开始时就听到有同学骂自己，可同桌却说没听到，她开始反思也许那时就开始病了。随着幻听好转，患者对自己的症状认识好转，她的心情逐渐放松下来，情绪好了，与病友交往好转，有时能到院子里和病友打球。和原来主管的男医生也能开玩笑说话了。前后共住院79天，幻听基本消失，关系妄想和被洞悉的体验基本缓解，知道自己症状，交往应对能力明显好转，心情也明显好转，自知力恢复。

出院以后，患者每次都能在父母的陪伴下来医院复诊。有时遇到想不开的事情主动打电话询问医生。能在家里帮家人做一些家务。有时复诊时说偶尔听到一个老太太嘲笑自己的说话声，但是自己知道是幻听，所以自己不在意了。有时仍想事多，但是自己能够告诉自己说“管它呢”，就可以好一些，心情不受这些症状影响了。

2013年，有时患者还来门诊取药，电话告诉医生她开始找工作了，能够在工作时学着处理和工友的关系，有时仍较敏感，并且在需要时会和医生讨论是自己敏感了，还是他们就是那样对自己。通过鼓励患者面对生活中人们各种不同的处事方式，患者开始逐渐试着处理自己面对的人际关系，开始发现自己身边的资源。比如有一个同事也有自己类似的经历，患者可以和那个同事讨论一些感受，并且靠自己的勤劳获得老板的信任，让她做一些重要的工作。这些心理变化，患者每次都主动联系医生，和医生讨论，积极面对，社会的锻炼也促进了患者的心理成长，促进了她的成熟。

在2013年的某天，患者突然打电话告诉主治医生她的父亲患了癌症，并哭了。她觉得以前和父亲关系不好，觉得父亲总是批评她，认为她总是做不好。她甚至不愿意和父亲待在一起，也恨过父亲。现在父亲病了，感觉自己的天都要塌了。医生倾听了她的感受，鼓励她看到她的成长，让她相信自己能够面对父亲患病的现实，让她看到她也能通过自己的努力工作来帮助父亲等，感觉电话的那一头患者突然真正长大了。患者熬过了父亲做手术的日子，并且能够陪伴父亲，病情也没有大的波动。主治医生由衷的为她感到高兴，为她能够回归正常的生活，像健康人一样有自己的人生而祝福。

2014年，患者告诉医生她交往了一个男朋友，男朋友对她很好，到了谈婚论嫁的程度。有时有点苦恼还是愿意来复诊治疗。随着病情好转，患者服用的阿立哌唑减量到15mg/d，合并舍曲林25mg/d，病情比较平稳。

医生面对精神分裂症患者最初主要观察到其症状，会想尽一切办法，选择适合他的药物，认为药物才能帮助他消除症状。但是有时在心理和社会因素的作用下，患者有自己个性化的感受。和患者一起去讨论其生命阶段遇到的问题，寻找他的社会支持资源，才能够有针对性地帮助患者走到回归社会的道路。精神分裂症患者的认知功能也许正是其保护性因素之一。该病例患者在青春期阶段因为不了解青春期各种生理和心理变化，而产生了害怕看异性等心理问题，继而与之相关的幻听和妄想也与其年龄心理特点相关。父亲批评式的教育让她自信心缺乏、内向，人家交往经验的缺乏让她对周围人的反应敏感，甚至出现顽固性的幻听。通过青春期相关知识的教育以及和患者建立良好的医患关系、建立信任，患者逐渐看到自身的资源，看到成长过程中必经的苦恼，经历着并成长着。患者不再为自己解决不了问题就自卑，不再认为自己病情反复是自己的问题，能够面对环境，并且遇到困难时能够和医生讨论，能够对出现的幻觉和妄想症状有一定认识能力，并及时返回医院复诊。虽然患者还是时有苦恼，但是患者不再让自己当鸵鸟，而是做一只坚强的小鸟，试探着让自己看到更广阔的空间。

作为一名精神科医生，怎样从关注精神分裂症的诊断和症状深入到了解患者所处的社会环境和个性因素，并且通过与患者建立良好的医患关系，获得患者的信任，让患者把医生当作一剂良药，帮助他克服症状带来的苦恼以及更好地回归社会，这正是现代精神科医生不断追求的方向吧。

（病例提供：张旭静，河北省第六人民医院）

该患者的医生能兼顾症状消除与社会功能恢复之间的平衡，并不一味追求临床痊愈，这是成熟的治疗行为，值得肯定。但在药物选择上应遵循治疗指南，个体化原则，多维度考虑，兼顾疗效、经济、体重、依从性等多方面因素。同时，在与患者建立良好治疗关系的同时，应考虑如何把握自身定位，巧妙应对患者的过度依赖。比如患者父亲患癌时，患者电话寻求医生帮助。此时如何处理患者及自身的情绪，就是在考验医者的治疗艺术。与患者建立治疗联盟，提倡运用综合治疗手段，提高治疗依从性是必要的，这体现医生作为治疗主体的价值。但应避免自我情感的过度卷入，对治疗造成障碍，甚至影响疗效，产生不必要的矛盾。

（点评专家：杨甫德，北京回龙观医院）