ZD（化名）是我的一个老患者。我第一次认识她的时候，她还年轻，十六七岁，是个高中生，文文静静的，容貌也很清秀可爱。当时她有一些社交恐怖的症状，就是见人的时候容易紧张、脸红，还有些多疑、失眠等问题。那时我刚刚大学毕业，精神科临床基本上没有什么经验，而且受了弗洛伊德精神分析学的误导，把什么问题都往儿童期的不良经历去归结。那个时候的精神科药物大多有比较严重的副作用，患者服药后难免显得反应迟钝，表情呆板，所以至今社会上对精神药物还非常地心有余悸。我当时痴迷于精神分析的理论，也热衷于对患者进行心理上的分析，把大量的时间都用在分析她的成长经历和家庭背景上了。

ZD后来的病情有了一些改善，她也不再来门诊了。10年后，ZD又重新出现在我的门诊里。距离第一次给她看病，已经过去了20多年，ZD已经不再是那个年轻漂亮、文静害羞的女孩儿。她很臃肿，衣着邋遢，不用很近就能够闻到头发好久没洗过的刺鼻味道。不过，她看到我，仍然流露出一丝的激动，尽管总的神情显得僵硬、木讷和神经质。后来，我知道，在结束最初治疗的几年后，她的病情加重了，认为有人害自己，还有幻听，这些都是典型的精神分裂症的症状。再后来，在她姐姐的主导下，家里人把她送到了精神病院，经历了她自称为“人生最黑暗的时光”，这也成了她恨姐姐并且至今也不跟她讲话的原因。她吃了很多她自己也记不清的药物，现在变得很胖，穿着也很不讲究，肚子很大，有时候都能露出肚皮。她一直没有结婚，和母亲生活在一起，几乎很少出门，因为一出去，她就会觉得有一些人在天上飞来飞去，跟踪她、骚扰她，说一些诋毁她的话。

有些精神分裂症的患者在发病的初期并没有明显的精神病性症状，但是这些症状犹如躲藏在黑暗中的恶魔会慢慢地浮现出它们可憎的面容。精神分裂症是一种大脑的疾病，而不是所谓的“心灵”的疾病，这一点已经无可怀疑。有很多原因可能导致精神分裂症，其中遗传是主要的原因，还有一些不能最后确定的原因，比如处于胎儿期的孩子的大脑受到来自母亲的病毒感染等。至于童年期的一些不良的经历，实在不是什么主要的原因，那些为此自责的父母，其实是没有必要的。遗传也不是简单的，有些病是单基因遗传，但是精神分裂症要复杂的多，可能有很多基因共同起作用。

我重新给ZD调了药物，希望能把我在国外学到的新的药理学知识用在ZD的治疗上。我试了几种新药，都加到了最大的量，仍然还是不能消除她的幻听和被害妄想。无奈，我又重新用上了氯氮平这个老药，它被称之为治疗精神分裂症药物的“金标准”。也就是，尽管副作用明显，有时甚至可能致命，但疗效仍然是最好的。结果仍然让我很失望，虽然症状有所减轻，但还是没有消除。ZD每天仍然生活在恐惧和药物副作用所带来的痛苦之中。

我知道，有些难治性的幻听和妄想是很难用药物解决的，而且，她也再不愿意回到精神病院去接受给她留下痛苦记忆的电休克治疗。反复权衡之后，我和ZD商量减少药量，把她从肥胖、嗜睡、记忆力减退、整日昏昏沉沉的副作用中解放出来。ZD很听话，她相信我，这也是她多年以后仍然来门诊找我看病的原因。

有些奇怪的是，她的药量减下来后，症状不但没有加重，反而有所缓解（我查到一些国外的资料，也有这种说法），也或许是副作用减轻的缘故。最主要的，她看起来有了精神头儿，记忆力也开始恢复，后来我又给她少量地用了一点抗抑郁药，她的心情明显地好起来。

作为精神科医生，在面临难治性精神疾病的时候，可能必须要面对一些选择，即在药物的治疗效果与副作用和患者整体的社会及生活功能改善之间做出平衡。我们不得不承认，相当一部分精神分裂症患者的症状最终无法用药物解决。但是患者可能因为药物严重的副作用而失去最后一点身体的舒适感和生活的能力与乐趣。因此，在保持基本的症状控制与患者自身的整体生活和躯体满意度之间，医生应该在尊重患者意愿的基础上，尽可能地减少药物的副作用，即让患者学会“带着症状生活”。

这个时候，我给她布置了一个“作业”，就是她每2周来一次门诊的时候，要给我讲6个笑话。最初她是很抵抗的，后来在我的坚持下，她照着做了。以后，每隔2周她来就诊的时候，我们的诊疗都是从她的笑话开始的。大部分情况下，她都会讲一些从过时的报刊、杂志中收集到的相对“陈旧”的笑话，而且面无表情地照本宣科地背诵，那些笑话要让人发自内心地笑起来确实有些勉强。不过，我和我的学生们还总是对之抱以鼓励性地笑。有的时候，ZD也会讲一些精彩的笑话，笑得我们前仰后合。我曾经反复问她，你根据什么选这些笑话？她总是淡淡地回答说，就是觉得挺有意思的。再问，就问不出来什么了。

长期患病的精神分裂症患者会有不同程度的认知功能的损伤。他们的思想会变得空洞、贫乏，言语表达的流畅性也会受到影响。类似注意力、记忆力、词语流畅性以及执行功能等这些认知要素，学术界称之为“冷认知”，而社会知觉、共情、幽默感等这些伴有情绪因素参与的认知活动，被称为之“热认知”。我之所以让她练习讲笑话，也是希望她能恢复一些“热认知”的能力。幽默需要两个成分，一个是对幽默本身的理解（思维），另一个是在理解基础上的对幽默的体验（情感）。ZD在讲笑话的时候，自己从来不乐，好像在讲一个冷笑话。她冷静地，确切地说是冷冷地看着我们大笑后，通常会突然冒出一句：“有那么可笑吗？”

我猜想，ZD仍然还能够理解幽默本身的含义，只是她已经缺乏能力去体验这种令人愉悦的情感了。精神分裂症就是这样一种疾病，它不仅仅让人产生奇异怪诞的想法和念头，也消磨侵蚀人的最精细、最高级的情感和心智，使那些曾经有的或应该有的人性的丰富、细腻、活力、创造性和激情一点点变得干瘪、苍白、单调、冷漠。精神分裂症是人生的寒冬——萧瑟、荒凉，只是这个寒冬可能会一直会持续下去，永无尽头。

“有那么可笑吗？”现在，当我再听到ZD这样疑惑地问我，我都会感到内心一阵沉重。是啊，有那么可笑吗？想想年轻时风华正茂的她，再看看她此刻的样子，不免顿生感慨。作为一个精神科医生，看到鲜活的生命（心理意义上的）逐渐萎缩，是最不愿意但也最经常目睹的令人心痛的事实。

有一点是勿庸置疑的，即尽管精神分裂症患者可能具有严重的症状，但是每一个精神分裂症患者都或多或少地保持着一些健康的心理功能。虽然程度有限，但是很多的方法仍然可以帮助患者维持甚至增进患者健康的心理部分，例如认知训练、社会交往技巧的学习等。对于讲笑话这个办法是否有助于改善患者的情绪性认知，我不太确定。不过，我相信，这是一个值得探索和尝试的领域。通过给患者讲一些精心选择的笑话，或者让他们将自己准备的笑话讲给医生或患者小组的其他成员，然后，医生对这些笑话进行大致的分析，或者让其他的患者对这个笑话做出评价。其目的是让患者重新捡回内心对幽默体验的能力。幽默的体验很多时候无法用言语进行分析和拆解，但在那笑出来的瞬间，讲者和听者都感受到了一种人与人、心与心之间的默契与共鸣。这种体验可能有助于让患者重新体验自己部分健全的人性，而这个效果，可能并非是药物所能达到的。

好消息是，ZD讲的笑话越来越精彩，而且，有的时候，她也会流露出一丝不易觉察的笑容。

（病例提供：李晓白，中国医科大学附属第一医院）

折服于作者流畅的文笔、深入的思考、怀旧的情怀以及强烈的人文精神。欣赏在精神卫生同行里难得一见的好文，实在是一种享受！

本文的两点精彩令人印象深刻。

1.“认输”。面对难治性病例，医生何时选择放弃加药的尝试，而选择减药，这需要勇气，需要坦诚，特别是像李晓白教授这样的知名专家。对于大多数普通精神科医生而言，面临这样的选择时，需要尽力去回答以下两个问题：药物治疗是否已经努力到极致？对减药后可能的风险是否做好了准备？

2.讲笑话。加药上的“认输”并不代表放弃所有的努力。在精神科诊室里，除了看病，还可以给患者布置讲笑话的“作业”，这种回归生活的、以促进患者“热认知”康复为目的的有趣尝试，值得很多临床医生借鉴。

（点评专家：姚贵忠，北京大学第六医院）