患者女性，汉族，25岁，未婚，本科文化，无业。就诊时，已退休多年的父母讲起女儿的情况老泪纵横。

1.病史

患者初次起病年龄为20岁（2010年5月），当时患者与男友分手后出现心情差，对什么都没有兴趣，不再工作，在家也不做家务。此后病情逐渐加重，患者把自己关在房间里不出来。跟家人说自己想看书，但家人观察患者根本就看不进去，只是对着书本发呆。和她说话也没有反应，有时安排她做事，转眼就忘了自己要做什么。跟父亲在办公室说话时认为外面有人偷听。称与男友分手是因为有第三者，虽没有依据，但坚信不疑。曾于2010年6月、8月两次在当地医院就诊，诊断为“抑郁症”，予舍曲林50mg/d治疗，服药1个月后患者自行停药。此后家人一直按抑郁症给患者暗服药治疗，未见明显效果。2012年以来，家人发现患者生活变得越加懒散，不与任何亲戚或朋友来往，家里来了客人也不理睬。个人卫生差，经常一个多星期不洗澡。无工作欲望，对自己将来没有打算，对自己恋爱婚姻不在意。经常称半夜时楼上有吵闹的声音，吵得自己睡不着。外出住宾馆时也称楼上有吵闹声，要求家人搬到宾馆顶楼去住。向家人述说自己近10年并没有生活在宁波（其长期居住地），而是被人骗到了宁波，包括自己的家人也是被骗到宁波的。称电视、网络上的东西都是骗人的，不让家人看电视。患者的姨夫近期刚过世，患者坚持说姨夫已经去世多年，反道自己去世多年的姥姥还活着。情绪不稳，家人做事必须顺着她，否则就发脾气。每每与人发生争执时，都把责任推向对方，认为都是别人的错。家人于2015年9月16日给患者暗服阿立哌唑10mg/d治疗，病情未见明显好转。夜眠差，每天夜里12点以后才睡觉，夜间时睡时醒，有时夜里大声叫喊。

患者于2015年10月住院治疗。

2.入院精神检查

意识清晰，定向力完整，虽然不愿意住院，但是出院的愿望似乎并不强烈。患者称在家中总是听到楼上有人说话，家里其他人却听不到。患者沉浸在自己的世界里，少语少动，不与周围人交流。认为自己有一个家庭，丈夫是外国人，还有2个孩子。问其丈夫为何不来中国看她，患者说丈夫瘫痪了，一直躺在医院的病床上，来不了。坚持说自己的姥姥没有去世，一直在国外看病，问其多长时间没有看到姥姥了，患者则表现不语。注意力、记忆力、智能正常。无自知力，坚决否认自己有精神问题。情感反应平淡，表情变化很少，与人无眼神交流，意志活动减退，生活懒散。

3.入院诊断

患者在一定的心因下（失恋）慢性起病，发病初期按抑郁症治疗，效果不理想。随着病情的发展，精神病性症状逐渐显露，出现幻觉、妄想及冲动行为等阳性症状，同时阴性症状也较为突出，社会功能受损明显，故符合精神分裂症的诊断。

4.治疗和康复过程

入院后予以系统的抗精神病药物治疗，在治疗的同时也开始了康复训练。因为患者患病后体重增加很多（近1年体重就增加了10kg，目前体重78kg）。为防止药物影响体重、血糖及血脂，选择了齐拉西酮治疗。根据患者的临床症状，在近2周的时间内渐将药物加量至160mg/d，同时进行了心理康复方面的治疗，并控制饮食，增加运动，改善患者不良的生活习惯，监测患者体重、心电图的变化。对患者进行健康宣教，提高患者对自身疾病的认识，提高对治疗的依从性。加强服药训练，让患者尽量自主服药，宣传服药的重要性，不要忘服或漏服药，更不要擅自停药，在治疗过程中，每到适当的时候，都需要给患者强化这个观念。

在病房中观察，患者初始入病房时对自己的父母探视没有任何关心情感，对自己的生活没有安排，日常生活中表现邋遢，头发很长很脏，胡乱的扎在脑后，难得见患者早上主动洗漱，也很少与人交流，经常独自走来走去，阴性症状突出。督促其在病房内日常生活自理，保持自己整洁的内务和个人形象，维持日常生活技能。同时，参加各项工娱治疗，比如陶艺、手工制作、跳舞等活动，帮助患者改善阴性症状。

治疗2周后，患者在晚上会出现比较明显的坐立不安，面部表情呆板，行走缓慢，考虑为锥体外系副反应，应为齐拉西酮副作用，对症给予苯海索治疗后，锥体外系副反应缓解。治疗过程中，鼓励患者多与周围人交流，多与医生、护士互动，促进患者社交功能的恢复。

治疗4周后，患者逐渐与医生有了主动交流，询问医生自己到底为什么住院，自己有哪些想法是病态的。向患者宣教了有关幻听的知识，患者回忆自己的症状，表示如果同在一个房间的母亲没有听到声音，独独自己听到了，那么可能就是自己出现了幻听。患者的思维有了一定的逻辑性，妄想内容也有一定的松动，但仍难以分清妄想与现实。在此期间，除药物治疗外，继续工娱治疗、绘画治疗等康复治疗，并安排一对一的心理治疗。心理治疗在药物治疗刚刚开始时曾经进行过一次，但患者对心理治疗非常抗拒。再次开始心理治疗是因为患者有了主动交流的意向，对未来的生活感到一些迷惘，此时的心理治疗能够及时帮助患者找到自信。

随着治疗的逐步进展，治疗6周后，患者的病情有了进一步的改善，患者经常与医生交流，主动地找书来看，能够坚持运动以控制体重。主动找医生谈了自己目前存在的症状，交流中也能够感受到患者的情绪变化，有了情感方面的交流，患者说自己还有偶尔冒出来的、不能控制的想法，需要医生的帮助。

在治疗第7周左右，齐拉西酮的锥体外系副反应依然很明显，故将齐拉西酮减量至120mg/d。

治疗8周后，患者的妄想内容消失，不再说自己有老公和孩子，说自己是瞎想的，也承认自己的姥姥已经去世的事实。督促下患者的日常作息规律，每日保持了一定的运动量，未予严格控制进食量。由于患者的症状有缓解，而药物副作用仍十分明显，将齐拉西酮减量至100mg/d。此时患者有出院要求。

在经过急性期的症状控制后，患者需要回归家庭和社会，在住院期间与家属的沟通也至关重要，保证患者回归社会后能够有一个连续的治疗过程。患者住院期间，对患者的家属也进行了精神科疾病知识的宣教，患者父母经常主动与医生交流出院的注意事项。评估患者和家属都已经做好了院外继续治疗和康复的准备，故经过10周院内的系统治疗后出院。

出院后进行跟踪随访，患者院外继续药物治疗和康复治疗，有了更好的自知力，和父母说应该早一些看病，不至于这么些年一直不正常。患者每日和父母一起晨练，外出参观旅游，能够在家中做一些简单的家务劳动，也有进一步深造的打算。在定期门诊的过程中，患者病情稳定，药源性焦虑、静坐不能时有发生，影响了患者的日常生活，评估患者的状况后，将齐拉西酮减量至80mg/d，在随后的随访中了解患者病情保持稳定，药物不良反应消失，正在考虑自己的工作和学习问题。

患者的病程大约5年余，阳性症状和阴性症状都很突出。本次住院前没有经过系统治疗，病情逐渐加重。但幸运的是患者的家属勤于学习并乐于与人交流。当明确是精神疾病后，选择与医生合作，有坚定的治疗信念，这也是医患良性沟通的基础。在治疗方面建立患者—家属—医护联盟，选择合适的药物对症治疗，在药物治疗的同时进行精神康复训练，这是患者能够获得良好预后的保证。精神疾病的治疗是一个长期的过程，在疾病的急性期，住院治疗可以很快缓解患者的精神症状。在此期间，要让患者对自己的症状有了解，让患者对服药的重要性有认识，这也是保证患者能够康复的基础。一旦患者的精神症状有了明显的好转，对自己的症状有了认识，就应该离开病房，开始在社会、家庭中继续康复治疗，此时家庭的支持显得尤为重要，良好的家庭支持能够让患者获得希望和动力。一般建议患者在精神症状刚刚恢复时，尽量避免压力过大的工作或环境，在精神症状逐渐稳定后再恢复正常工作、学习。

在此病例中所涉及的康复治疗包括：①服药训练；②精神康复的知识宣教；③促进社交功能恢复；④维持日常生活技能；⑤心理康复训练；⑥与患者共同制定治疗方案；⑦及时回归家庭、社会。

需要注意的是，患者出院后，虽然能够有进一步的恢复，但患者用药的规律性有可能逐渐下降，对自己的病情恢复也常抱有不切实际的乐观，自行停药的患者占很大的比重。与患者及家属保持联系，进行病情的追踪，或者督促患者定期门诊复诊，依据患者的临床症状，及时调整康复治疗的方案和药物剂量，保证治疗的系统性和完整性，以便为患者的康复之路保驾护航。

（病例提供：陈大春、尹　璐、李　娟、杨甫德，北京回龙观医院）

本例所呈现的是精神科医生在临床工作中经常见到的一类情境：患者慢性起病，阳性和阴性症状均突出，自知力和治疗依从性均差。因此在较长的病程中都没有得到充分的治疗，直到住院才有机会进行系统治疗。

医生在制定急性期治疗方案时，最为难能可贵的是不只看到了患者的精神分裂症症状，还考虑了患者长期治疗中可能存在的困难，并在治疗初期即开始了针对性的干预。这种系统的、全病程的治疗理念是值得学习推广的。

（点评专家：杨　磊，北京大学第六医院）