患者男性，57岁，自幼学习成绩一般，初中毕业后接替父亲在某机构工作，工作能力一般，患者个性独立，不爱出门，不爱交流，从20岁（1977年）开始患病，表现为终日看书学习，言语增多，内容凌乱，凭空对话，在首都医科大学附属北京安定医院诊治服用奋乃静治疗好转。1981年经人介绍娶妻生子，1984年至2010年病情波动，先后在多家医院，多次住院治疗，诊断“精神分裂症”，曾服用奋乃静、利培酮治疗，间断服药，不能坚持门诊治疗。期间患者1990年离婚独自生活，偶尔其哥哥看望他，帮他打理一下家里的卫生。2013年患者第一次从北京市朝阳区第三医院出院后便停服口服药物，改为肌内注射长效药物，病情出现波动，夜不眠，无目的外出走动，总是疑神疑鬼，凭空跟人对话，喃喃自语，言语内容凌乱，行为怪异，将家里的衣物从窗户扔下，将平底锅从窗户扔下险些致人受伤。患者被第二次送来北京市朝阳区第三医院治疗，服用奥氮平片每晚20mg，奥沙西泮片每晚30mg，后好转出院。出院后患者与哥哥一同居住，并在哥哥的监督下服药，生活能自理。2013年年底，患者要求独自生活，其哥哥每天或隔天不定期来看他，患者常谎称吃过药了，偷偷把药藏起来，服药不规律。2014年8月患者表现发呆发愣，双眼发直，自言自语，言行紊乱，将电视拆下来，把被褥摆在楼道，把衣服埋在地下，扔掉家中的生活用品，东西扔掉后还在家中到处寻找，不停折腾，整夜不眠。乱花钱买东西，无故把钱摆在路上，自言自语，觉得自来水有怪味，担心有人害他，给他饭里下毒而经常购买包装食品食用。

患者入院后给予药物治疗及心理治疗，中午和晚上服用奥氮平各10mg，利培酮3mg治疗，患者症状逐渐减轻，自知力逐渐恢复，并愿意坚持服药，患者哥哥也很支持患者参加自主服药的训练。

患者独居，服药依从性不良是患者反复发作的主要原因，故需要加强服药依从性。经过此次急性期治疗，患者症状减轻，自知力也逐渐恢复，通过健康教育，患者已经知晓长期服药的重要性，并愿意坚持服药，此时正是进行自主服药训练的时机。

1.具体方法

将患者纳入服药管理，首先通过病房护理人员对患者进行自主服药的知识培训，告知服药管理的具体步骤及注意事项，并签署知情同意书。每一份服药手册分医师、护理和患者填写。服药管理分三阶段：第一级，患者刚入组为第一级，药物由护士保管，患者定时到护士办公室自行摆药、取药，在护士面前服用；如表现良好，4周内无明显错误，病情稳定，可进入第二级，药物存放在护士办公室的个人药柜内，患者定时到办公室服药，无须在护士面前服用，此阶段持续3周；如患者通过第二级后可进入第三级，药物由患者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无须护士监护，此阶段1周。如服药期间出现病情反复，患者会被降回第一级。由于是在封闭病房进行服药管理的尝试，封闭病房涉及其他患者，且护理人员的数量有限，故初步制定服药管理的时间为8周。医师于入组和结束时，各评估一次阳性与阴性评定量表和自知力及治疗态度问卷。护理主要评估患者是否掌握了自己服用的药物名称、剂量、用法，患者手册主要是患者自己记录自己的服药状况，如此次服药，就打钩来表示。病房有监控可以随时风险评估，且患者的药物储物柜要求上锁，以防别的患者误服药，储物柜只存放2天药量，将误服风险降至最低。自行服药管理期间，患者病情由病房医生护士共同监测，如出现病情波动如夜眠差，易激惹3天及以上，或出现冲动打人等危险行为1次，并经主管医生评定病情较前加重，即降回第一级。

患者共服用5种药物：奥氮平早、晚各1片（10mg/片），利培酮中午1片（2mg/片），奥沙西冸晚1片（15mg/片），参松养心胶囊早、中、晚各4粒（0.4g/粒），便通胶囊中午3粒（0.35g/粒）。

在接下来的服药管理中，患者先熟悉自己服药名称、种类、药量、服药时间，很认真的核对自己的药品，自行摆药，在护士的照看下服药，及时反馈服药后的症状变化、睡眠情况等。第一阶段患者出现药物名称与药物本身不符，有时忘记摆药需提醒，记不住自己服药剂量只能记住服用几片。需护士反复核对及纠正。在训练2周后，患者逐渐熟悉，出错率减少80%，第一阶段持续了5周时间后，进入第二阶段，患者反应良好。能按时到护士站服药，持续了2周。第三阶段患者自己保管药品，监控监测未见拒服药等行为。

2.结果

患者服药管理前阳性与阴性评定量表评分67分，自知力及治疗态度问卷评分5分，服药管理结束后分别为67分和9分。自知力提高了4分。患者对护理的配合有所提高，主动性增强，能与病友聊天。

本案患者从20岁发病至今已有37年，先后住院多次，均因不规律服药或停药复发加重，生活不能自理，危害自身、危害社区及社会安全。通过自主服药训练，可以帮助患者提高自知力，学习及掌握服药的技能，进而提高患者自信，提高家属对患者回归家庭的信心。但封闭病房进行服药管理训练存在一定风险，不仅要关注参加训练的患者，也要留意周围患者，同时需要有一定自知力患者才能参加训练。护士对患者自己服药仍有很大担心，如何更好的提高护理的认可，也是服药管理今后要努力的方向。

参加服药管理的患者需要自知力有一定恢复，症状减轻，无自杀冲动等风险，我们纳入的患者经过阳性与阴性症状评估、自知力态度问卷、冲动自杀风险评估、医生和护理的经验判断符合条件，以及有病房监控装置的辅助，服药管理方能进行。故在本例服药训练中，患者及病房的安全是有一定保障的，但患者的状况毕竟是不能单靠量表等客观指标来评定的，仍要根据临床经验判断，这对医生和护理也是一个挑战。

由于本例服药训练是封闭病房开展，涉及到其他患者的影响、护理人员数量的限制，且是第一次进行尝试，故选定的服药管理时间为8周，后未再进行。今后可以加大医疗护理队伍，对患者开展更加周到长程的服务。

重性精神病住院患者的社区康复是精神科医疗之根本，但由于服药依从性差、不主动接受治疗，重性精神病患者病情易反复，使其在社区的康复活动、生产劳动中无人愿意为之承担风险而被拒之门外。住院患者的自主服药管理培训是重性精神病患者出院返回社区后继续生活和从事生产劳动的首要条件。故我院自2014年年初通过特色项目资金支持实施《重性精神分裂症患者自主服药分级管理》并有待以后推广实施。

（病例提供：闫丽琼，北京市朝阳区第三医院）

该案例在于探索在患者住院期间通过对其训练服药的自我管理能力，来提高患者的自我服药管理能力和服药的依从性，具有非常重要的现实实用性，也能够满足没有监护人的这一类患者的临床治疗需求，具有非常重要的临床意义。

（点评专家：刘　琦，北京大学第六医院）