案主男性，1983年出生，2012年参加个案管理服务时29岁。家人反映，案主性格内向，孤僻，从小即与外界缺乏交流，常受同学欺负，母亲也曾教其反抗，但案主始终没有反抗，任由同学欺负，从小到大没有朋友。

案主为家中独子，与父母同住。母亲原为售货员，性格开朗、健谈，现已退休。父亲为工人，曾在饭店值班（负责开门），1年前开始在社区做消防协管员（政府购买岗位），不善言谈，加上父亲有中耳炎引起的耳聋，父母几乎不交流。母亲有退休金，父亲工资很低，再加上还需照顾案主奶奶，以及案主的药费检查费（每月药费300多元，每年检查费500多元，已办理残疾证，但残联补贴的“三险”还未能兑现），家庭经济比较紧张。案主在2008年发病时父母解释为是在外受欺负，想出去工作挣钱却找不到，心情不好所致，直至2010年案主出现发脾气、砸东西的情况才带其就诊。案主病情恢复后因家里忙于装修没再取药，家属也存侥幸心理索性不再让其服药。案主2~3个月后病情复发，恢复用药后病情得以控制，父母认识到服药的重要性。案主在2011年已办理残疾证，社区残联曾动员其参加温馨家园的活动，案主当时拒绝。母亲希望案主走出家门，与外界多些交流。母亲为鼓励案主做些事情，曾开账户让其在网上炒股，买电脑让其上网，甚至以自己想看为由让患者开电脑，买照相机让案主到公园照相等，但均不能引起案主的兴趣。

案主自2008年以来觉得周围不安全，诉亲戚要害自己，胆小，出门走路都靠边走。偶尔发脾气，摔东西。不与人交往，几乎无主动言语。2010年2月家人首次带其来北京大学第六医院诊治，诊断“精神分裂症”，给予利培酮治疗。4月门诊时，案主仍不爱讲话，接触差，面无表情，药物调整为阿立哌唑5mg/次（每天1次），利培酮1mg/次（每天2次）。几个月因改善不佳，药物加至阿立哌唑10mg/次（每天1次），利培酮2mg/次（每天2次），但仍不爱说话、不爱行动、没有表情等。2012年3月案主家装修，没时间来医院取药，同时家人见患者服用药物后有副作用，很不舒服，也就不再来取药。5月开始案主经常在家自言自语，门诊时将药量加回，渐恢复同前。加入个案管理时服用阿立哌唑10mg/d，利培酮2mg/d，仍是很少主动活动，被动接触差，对答简单，面部表情呆板。

案主2012年10月经门诊医生转介加入康复中心个案管理服务，案主和家属每月参加访谈1次，共参与服务11次，其中家属和患者参与的面谈9次，电话访谈2次。2013年9月结案。

开展个案管理工作之初，对案主8个方面进行全面评估，发现案主情况如下。

1.精神健康领域

目前无明显的精神病性症状；对疾病有一定认识，主动按时服药，认为服药有必要；无明显药物不良反应。

2.躯体健康领域

躯体健康可；每年定期躯体检查；营养膳食可；能够定期门诊复查。

3.日常生活领域

自我生活照料可；能洗衣服、刷碗、拖地、超市购物等，但早上起床较晚；无特殊兴趣爱好。

4.社会关系领域

已办理残疾证；街道有温馨家园，但是不与外界交往；社交能力缺乏。

5.工作/学习领域

学习园林艺术专业，有相关的工作经历。有找点事情做的愿望。

6.经济领域

案主比较节俭；母亲让其买东西剩下的钱案主会攒起来存上。

7.居住领域

与父母同住，楼房，居住条件可。

8.家庭领域

母亲对疾病有一定的了解，对案主比较理解；家庭经济条件较差，但维持日常生活是没问题的。案主与母亲关系较近，父母之间缺乏交流。

PSP（个人与社会功能量表）评分57分，CGI（临床疗效总评量表）评分3分。

制定长期目标A：提高社会交往能力；B：“有点事做”。根据两项长期目标制定的短期目标A1：通过读报纸、讲报纸等提高语言表达能力；A2：利用购物、温馨家园的平台，增加与他人的接触与交流；B1：通过购物、做饭等增加生活内容；B2：参加温馨家园活动，充实生活内容；B3：通过游园丰富生活内容。

经过1年的个案管理工作，个案管理员观察在与案主接触中，个案管理员能不断感觉到案主语量增多，语音变大，被动沟通能力得到提升。案主的主要变化（自信心方面、认知方面、其他方面）：A.做事情的主动性增加：每天吃过晚饭会自觉地给母亲读报、看着报纸讲报，读到有用的（如养生类）会用电脑打出来；家务活主动承担，每天主动做晚饭，有时炒菜、有时面条，打扫卫生间、厨房、洗床单被罩等安排得井井有条；去超市买东西，家里缺什么或有什么特价的就会主动买下来。因半年前体检显示血糖高、尿酸高，案主在饮食上也会主动调节，不像原来那样不管不顾。B.语言表达能力提高：读得声音大了，也流利了，能主动与父亲说些话了。C.对外界关心，有感情了：母亲生病期间每天下午会去输液，案主担心路滑，会去接母亲；家里的事也放在心上了，不像原来那样吃饭、睡觉，不管外界了。D.在家中的位置越来越重要：母亲觉得自己现在依赖他了，都离不开他了。

2013年10月，案主在家人的帮助下找到了工作，工作能够胜任，且能维持。案主没有进一步的需求，同时亦没有时间定期来见个案管理员。考虑结案。结案时评估PSP：80分，CGI：2分。

在个案工作中，个案管理员有如下自我评估：

个案管理员与案主接触的过程也是个案管理员提高的过程。通过与本个案管理的案主深入接触，个案管理员不仅丰富的了对案主群体的认识，了解了温馨家园的状况、残联的服务、廉租房等相关制度，也在个案管理中积累了一些经验，增加了一些信心。

首先，每个人都有自己在乎的，个案管理中要激发案主的动机。案主开始的愿望是提高社交能力和找点事做，但案主改善的动机并不强烈，即使不改变也无所谓。后发现案主在乎母亲的身体，以不让母亲过度劳累，帮助母亲分担家务为出发点即找到突破口。

第二，个案管理员角色的定位：个案管理员在个案管理中更重要的是陪伴者。个案管理员多次感到迷茫，不知往哪个方向走。但只要我们怀着好奇心去探究一个人，尊重、平等对待他，了解他，我们要定的计划自然而然就会浮现出来。答案在案主那里！

第三，发挥案主的优势：案主存在很多优势，在案主康复过程中发挥了很大的作用。环境方面：案主办了残疾证，能够享受残联的相关福利，如温馨家园、残联组织的计算机培训；家里订了报纸；在计划制订时即发挥温馨家园、报纸等的作用。家庭环境方面：母亲的存在对于案主实施康复计划起到了很好的督促、支持与陪伴的作用。愿望方面：案主在乎母亲的身体，愿意帮助母亲分担家务，今后承担照顾母亲的责任。这一动机即给了案主强大的动力，进而制订了购物、做饭方面的计划；技能方面：案主学习园林专业，制订游园计划即发挥了案主的专业技能；案主会骑自行车对于患者到达各公园来讲也是优势。个人素质方面：案主做事认真、吃苦耐劳的性格有助于他保质保量地完成计划；对于他能够胜任汽车清洁的工作也是必不可少的条件。

第四，相信案主的潜能是无穷的：第一次接触个案案主，不知道他会康复到什么程度，但见他言语表达的迟钝、表情的木讷、多次失败的就业经历，个案管理员也没有抱太大希望。但在个案管理过程中，案主出奇认真地执行计划、主持温馨家园联欢会、独自骑车去公园、找到工作且能很好地胜任等，这些都在个案管理员的预料之外，但案主做到了。个案管理员看到了，就不得不相信案主的潜能。

第五，个案管理员具备一定的康复技术是很必要的，针对患者语言表达能力的提高，分别按照朗诵或背诵、复述、重构、讲故事四个环节来训练，这给康复计划的制订提供了有力的依据和指导。

1.个案管理的概念

个案管理的服务形式用于精神卫生领域最早是在20世纪60年代。当时精神卫生服务的主流是将住院机构大量关闭（非住院化运动），发展以社区为基础的服务模式。其目的是避免多种社区服务的相互脱节，提高社区服务质量，以满足案主的多种需求。个案管理有五大功能，即评估案主的需求；制定计划以满足上述需求；提供综合服务；监督并评估服务体系；随访并对案主进行评价。个案管理员主要由精神科护士和社会工作者担任，他们代表案主的利益，力求同时满足精神病案主的生物、心理、社会需要。他们与案主定期联系，尊重案主的感受，了解案主的担心，满足案主的现实需要。他们与案主之间建立良好的关系对治疗效果至关重要，这种关系有赖于个案管理员对治疗的早期介入评估。个案管理员的职责是协调并确保各项服务的实施。在个案工作中服务的对象称为案主，含义为有主动需求寻求帮助的人。

2.优势模式

优势模式是基于对缺陷模式的挑战而建构起来的，核心是围绕案主的优势和资源。优势个案管理模式包括几个重要的要素，其中，复原是优势个案管理的目标，优势原则是实施优势个案管理的理念，建立关系是开展优势个案管理的基石，优势评估是优势个案管理的切入点，目标计划的制订是优势个案管理的操作方法，资源的获取是优势个案管理得以实施的保障。

3.优势个案管理

个案工作是个漫长的过程，在这个过程中个案管理员与个案建立关系，评估案主的优势，发现案主的愿望，达成长期目标。再和案主共同协商短期目标和近期要执行的计划。定期复评，沟通计划执行情况，调整计划内容。阶段性一起庆祝目标计划完成。在这个过程中案主在家庭外建立了稳定的人际关系，个案管理员像一位案主复原的教练，陪伴案主的成长。互动中案主主动参与，案主、家庭、个案管理员三方共同协作，陪伴案主实现自己的愿望，逐渐建立自信，踏上回归社会的复原之旅！

4.复原

复原并不意味着个体不再有症状、不再有挣扎和斗争、不再使用精神卫生服务、不再吃药，也并不意味着个体将要完全独立地满足自身所有的需要。复原意味着个体已经可以掌控自己生活中的重大决策，已经理解了自己的生活经历，对生活已经有向前看的思考方式，能够为了促进自身健康而采取积极主动的步骤，意味着个体怀有希望并且能够享受生活。

5.社区是资源的绿洲

社区可以给人们提供照顾和帮助，也可以提供人们成功生活所必需的资源。社区优势的评估及使用与个体优势的评估及使用一样重要。个案管理工作的本质不只是将所有相关的服务措施与资源点联结成为连续性的服务线，更重要的是进一步依据案主在小区生活的各种脉络，将所有可能的服务线编织成一个服务网络，以满足案主全人、全方位和全程的生活需求。一般来说，个案管理员只有在自然协助者、社区服务（如休闲中心、社区大学）及社会服务等资源无法为患者利益而整合在一起时，才需要用到精神卫生的相关服务。因此，个案管理员在寻求资源时，应该强调一般或自然的资源，而不能只局限于与精神卫生相关的服务，这样才能形成对案主真正有利的社区整合。

（病例提供：程 嘉，北京大学第六医院）

这本书的读者对精神科个案管理恐怕多是只闻其名，缺乏操作经验。这篇文章用简短的文字，对其从理论到实践做了介绍。其中，值得精神科医生思考的是——个案管理与临床诊疗的关系。临床诊疗是以消除疾病为导向，帮助患者康复的方法之一，但绝非全部。个案管理是为患者提供更加全面而连续的全人服务，从某种意义上说，对康复的价值更胜于临床诊疗。

本例案主从小孤僻懦弱，不善交际，25岁发病，29岁接受个案管理。在药物没有调整的情况下，经过一年时间，跟个案管理员进行了11次访谈，达到的效果是：做事主动性增加，语言表达能力提高，亲情增加，在家中的位置越来越重要，以至于母亲觉得家里“都离不开他了”。最终，患者在家人的帮助下找到了工作，不仅能够胜任，且能维持。这些可喜的变化显然不是医生和药物的作用。那么，个案管理是如何发挥作用的呢？

首先，个案管理员与患者及其家庭建立的相互信赖的关系是一切的基础。请注意，在个案管理中，不叫病人或患者，意在体现平等和发挥求助者的主动性。尽管文中没有介绍本案的个案管理员，但据我所知，该康复中心的个案管理员都是跟案主年龄相仿的女性社工、护士或康复师。本例案主从小到大没有朋友，受人欺负不知反抗，恐怕除了母亲之外，没有跟其他女性有过近距离交往的机会。一名充满善意、全心相助的异性个案管理员，对他内心的“扰动”可想而知，难怪他“出奇认真”地执行个案管理员帮他制定的康复计划。毋庸置疑，医生与患者、心理咨询师与咨客，都需要建立牢固的治疗关系。而个案管理中的关系建立，侧重点在于资源评估与利用、康复计划的制定与随访。

其次，个案管理技术是康复效果的保证。文中提到的8个领域的评估、长期目标和短期目标的建立、优势模式、复原的理念等，限于篇幅，无法深入展开。有兴趣的读者可参见《重性精神疾病个案管理》一书。

最后，个案管理员的自我评估也是本文的亮点之一。这部分记录了个案管理员如何激发案主的动机、自我角色定位、如何面对自己内心的挫折感，以及相信案主的潜能等心理活动，充分体现了助人自助的工作理念。

精神科个案管理，是精神卫生服务体系中的重要环节，其中充满韵味与挑战，也更能在帮助案主康复的过程中体现职业价值，欢迎更多同行学习和实践。

（点评专家：姚贵忠，北京大学第六医院）