患者男性，1942年出生，本科学历，某仪器厂退休职工。缘于1982年因其爱人患脑炎去世受刺激而出现：夜眠差、语无伦次，高喊革命口号，爱发脾气，行为紊乱，冲动、打人、砸东西，多次被收住于北京市某精神专科医院，均诊断为精神分裂症。1988年后，患者渐现发呆、退缩，自我封闭，不与外界进行任何交流，自言自语明显，内容杂乱，生活上变得极为懒散，个人卫生差，渐丧失劳动能力。2009年1月患者因支气管扩张出血住院。入院后诊断：①精神分裂症；②2型糖尿病；③高血压Ⅲ级；④脑梗死；⑤支气管扩张；⑥慢性支气管炎；⑦血栓外痔；⑧缺铁性贫血；⑨慢性浅表性胃炎；⑩荨麻疹；⑪便秘。给予抗精神病药物，配合降压、降糖、保肝等治疗辅以心理、工娱等疗法，精神症状控制可。住院过程中患者出现两次支气管扩张出血，经治疗后未再出血，病情平稳，建议出院。因家属担心出院后病情反复，没有医院愿意接受，不愿接出院，后患者转入心理科长期住院。患者2011年开始糖尿病并发症加重，继而出现糖尿病性肾病、肾性贫血、慢性肾功能不全尿毒症期、低蛋白血症、尿毒症性心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、血管性痴呆、骨质疏松、双眼白内障、胃肠动力失调、下肢静脉血栓等。主要治疗为中心静脉置管长期行血液透析；抗精神病药物利培酮口服液、情感稳定剂丙戊酸镁缓释片口服；同时给予各系统疾病对症治疗：单硝酸异山梨酯缓释片扩冠治疗；胰岛素皮下注射降糖治疗；金水宝胶囊保肾治疗；苯磺酸左旋氨氯地平、雷米普利等药物降压治疗；马来酸曲美布汀胃肠促动力治疗；复方苁蓉益智胶囊益智治疗；定期肌内注射腺苷钴胺、静脉输注蔗糖铁、皮下注射重组人促红细胞生成素注射液等治疗贫血，患者各项指标明显改善，住院6年时间里，病情一直较稳定。回顾护理具体做法如下。

针对精神疾病合并多种躯体疾病重症患者，护理上对患者进行护理评估，先找出主要护理问题，实施护理措施，进行护理评价，根据护理效果不断修订护理措施，最终达到护理目标。

【护理查体情况】

患者意识清楚，问话回答切题，语速较慢，由于牙齿掉光，说话略口齿不清。生命体征波动情况为：体温：36~37.5℃，脉搏：50~110次/min，呼吸：16~26次/min，血压：120~178/62~87mmHg，体形消瘦，全身皮肤色素沉着，右侧锁骨下留置透析管，腹部膨隆，远端皮肤温度正常，双下肢皮肤干燥，有轻度水肿。大便：2~4次/d；小便：100~400ml/d；睡眠：每天7小时左右；心理需求：渴望被关怀。

根据护理评估情况找出主要护理问题：

（1）营养失调。患者消瘦与长期透析导致蛋白丢失、消化吸收功能紊乱有关。护理从饮食入手，原则低盐低脂优质蛋白糖尿病软食，请营养师制定营养餐菜单，平素患者喜食肉类，最爱鸡腿，拒绝蔬菜，由于营养餐达不到患者口感需求，患者不接受，护士与营养师协调不断修正饮食单，与患者达成共识：每周两个鸡大腿，但条件是必须要吃蔬菜，这一交换条件患者满意接受，结果患者的白蛋白增长，干体重波动在正常范围，达到了护理制定的目标。

（2）体液过多。由于患者低蛋白血症、慢性肾功能不全，导致胸腹腔积液、下肢水肿。护士自制量表，记录每日水的摄入和排出量、腹围，透析患者前后体重，每日限制水摄入量（500ml+前一天的排出量），根据测量表记录，患者腹围无明显增加，水肿部位局限于双下肢，一直未加重。

（3）有噎食的危险。与进食速度过快、牙齿缺失咀嚼不充分、长期用抗精神病药副作用有关。护理上严密观察患者的病情和药物不良反应，督促佩戴假牙进食，给予软食避免带刺的食物，喝汤水用小汤匙禁用吸管引起呛咳，尽量让患者自己进食，专人守护，从未发生呛食和噎食。

（4）有受伤的危险。患者视力模糊、活动无耐力，护理上防止跌倒/坠床。将患者安排到离护士站位置最近的病房，放置床档，地面保持干燥，患者下床活动、入厕等由护士搀扶，常用的物品患者伸手可取到，准确检测血糖、血压，改变体位时延迟10秒，住院期间未发生跌倒/坠床。

（5）皮肤完整性受损。长期卧床、皮肤瘙痒、水肿都可能造成皮肤损伤。按照护理评估，患者应使用防压疮气垫床，考虑到气垫床不透气，长期使用不舒适，采用床上铺三层棉褥，床单随时保持平整干燥，给予半卧位下肢抬高，协助和督促变换体位等措施，尽管患者卧床6年无压疮发生。

（6）护理不合作。患者无知自力，时有拒绝服药和透析表现。每次做各种检查和治疗前给患者解释，遇有不合作时，尽可能不强行患者，对不急于做的检查治疗延时进行，待患者配合后再进行，或采取奖励的办法，有一次患者拒绝透析，给其奖励一块糖，患者非常开心，主动配合透析，由于患者主动配合透析，透析室护士又送了一支玫瑰花给患者，自此以后患者一直愉快地配合透析治疗。

（7）有感染的危险。患者患有多系统疾病，抵抗力低下，主要预防呼吸道、肠道、皮肤以及各种留置导管并发感染。护理上给患者安置在阳光充足、通风条件良好的病房，每日进行有效通风，天气情况不允许时，将患者移出紫外线消毒30分钟，严格各项无菌操作，观察留置管道部位有无红肿热及渗出液，定时更换无菌敷料，注意保暖防止受凉，每日皮肤涂擦润肤止痒乳，指/趾甲剪平锉光，保持口腔卫生，饭后漱口，透析部位及留置导管、皮肤均未发生感染。

（8）潜在并发症。患者长期透析，使用抗凝剂，加之患者本身凝血机制异常，极易发生出血，另外患者慢性肾功能不全，大便每天2~4次，经常有腹泻，易导致电解质紊乱。护理上密切观察精神状态、生命体征、血糖、饮食、睡眠、大小便等情况，护士及时发现患者低钾和大便潜血阳性，早期配合医生处置解决。

（9）自我照顾能力缺陷。与患精神疾病及多种躯体疾病有关，护理上主要做好“吃、喝、拉、撒、睡”，护士根据患者当时情况进行协助或帮助，尽可能让患者做力所能及的事情，如扣纽扣、吃饭等。

（10）预感性悲哀。患者对疾病失去信心，有时自诉：“反正也治不好了”，长期住院缺乏家人关怀，为消除患者孤独感，将患者安置在双人病房，安排合适的病友与其同住，春、夏、秋季只要天气情况可以，就用轮椅推患者到室外沐浴阳光、呼吸新鲜空气，让患者保持愉悦的心情，护士每天都会与患者交流，不时给予肯定与表扬，使患者快乐着接受医疗和照护。

1.精神科护士对这么复杂疾病的患者如何提供最好的护理

利用综合医院的优势，多科护理人员共同进行联合护理会诊。该患者共有医学诊断23条，疾病涉及多个系统，病史长，护理问题多，又是老年患者，考虑到单科会诊可能出现护理会诊意见冲突，同时也是为了节约护理会诊的时间，所以采用多科间联合护理会诊的方法，在同一时间内完成多病种会诊，并形成综合意见。护理查房的过程也是对精神科护士培训的过程，在查房前护士结合患者病情查阅相关资料，做好充分的知识储备，听取护理专家的评价和建议，找出护理过程中存在的不足。合并躯体疾病多，患者的治疗和护理技术操作随之增加，护理专家现场规范化演示指导，护士在护理查房过程中边学边做，积累了操作经验，护理技能得到提升。通过联合护理查房，提高了精神科护士的综合素质能力和水平，掌握了疾病的相关知识，能够针对患者不同身体疾病提供及时评估，并根据评估结果进行更专业的护理，从而提高了精神科躯体疾病的临床护理水平和护理质量。

2.如何提高精神疾病合并躯体疾病重症患者的生活质量

该患者处于精神分裂症衰退期，高血压病史20年余，糖尿病病史15年余，后期并发症涉及心、脑、肾等多个器官病变，通过心理社会功能评估，护理上最主要是满足其基本需要，护理目标是减轻患者痛苦，给予舒适的生活照顾和心理上的关怀。按照患者疾病严重程度应安置在单人病房，而我们优先考虑的是患者孤独的问题，独处不仅会让患者感到孤单，更会引起紧张、害怕、不安全感，这些问题更会加重躯体疾病，基于这样，我们安排了一名慢性分裂症同时患有脑梗死后遗症、行动一样不便的患者，与其同居一室，患者一直认为“还有跟我一样病的人”，或许这些心理因素使然，该患者基本上一直平静配合我们的治疗和护理。

患者患有高血压、糖尿病、肾病综合征、浅表性胃炎、胃肠功能紊乱。全部牙齿脱落，饮食营养是个难题，也是最重要的问题，按照疾病本身要求是低盐低脂优质蛋白糖尿病软食，而患者平时喜欢吃肉，不吃蔬菜，不配合戴假牙。对于营养师配给的治疗饮食，患者吃的非常少，饮食差精神状况随之差，生理、生化指标达不到要求。后来，我们对治疗饮食的尺度适当放宽，尽量满足患者口感要求，与患者“条件互换”，吃蔬菜才给肉吃，慢慢的患者不再拒绝蔬菜，甚至戴上假牙嗑一些瓜子等干果，各项功能指标也基本稳定。

患者的病房，白色墙壁上粘贴着绿树、红花的贴画，床头桌上摆放着医护人员与他的合影，粉红颜色的各种毛绒玩具挂在床头。粉红色是该患者最喜欢的颜色。这些毛绒玩具来自护士、医生、病友、病友的家人，等等。爱是可以传递的，我想，患者顽强的生命力，不仅源于合理的医疗，也源于舒适的护理，更源于人文关怀。

（病例提供：蔡红霞，中国人民解放军联勤保障部队第984医院）

根据ICD-10精神疾病诊断标准，该护理病历报告的是一位残留型精神分裂症合并多种躯体疾病（23条医学诊断），并现存多条护理问题的老年精神疾病患者。由于精神分裂症慢性期的特点，患者会逐步出现脱离生活轨道，社会功能下降，认知功能损害，自知力缺乏，维护自身健康能力改变，不配合治疗护理等多种问题。患者年龄较大，易合并各种躯体疾病，加之自身对躯体疾病的认识不足，不能很好地配合治疗，带来的风险较大，护理上常常有一定难度。如何提高老年患者对治疗护理的依从性，保证安全是本护理的关键。

本病例按护理程序，在评估患者的基础上，围绕患者多种合并症的临床症状。根据患者年龄特点提出10条主要躯体疾病的护理问题，采用多科间护理会诊的方法，在护理专家的指导下，给予患者较恰当的躯体疾病护理措施，使患者躯体合并症得到一定的控制。遗憾之处病例报告缺少对患者住院期间精神症状的评估及护理。如能够从全病程的角度对患者提供整体的评估与干预，对患者远期疗效及结局会起到重要的作用。

（点评专家：马　莉，北京大学第六医院）