患者女性，28岁，主因“反复出现担心害怕、情绪不稳14年余，近3个月加重伴情绪差、自杀观念、冲动”入院。现病史：患者于2002年（14岁，就读初中二年级）无明显诱因渐出现发呆、害怕，因为自己曾经跟小伙伴性游戏而担心自己不是处女，害怕金黄色，怕花生发霉，怕手上有霉菌而反复洗手，成绩下降，高三时不想上学，办理退学手续。曾服用舍曲林治疗，具体不详，有一定的疗效。2007年，患者开始觉得下巴有问题，一张嘴就转到一边去，觉得自己的嘴巴是歪的，经常照镜子，诉脖子、肩膀有问题，总是一个人坐着转嘴巴，无精打采，情绪不高，认为有人跟自己作对，曾先后多次住院治疗，服用过氟伏沙明250mg/d、喹硫平400mg/d、丙戊酸钠缓释片750mg/d、帕利哌酮缓释片9mg/d、文拉法辛缓释胶囊75mg/d等药物治疗，疗效欠佳，病情时有波动，有时觉得楼上有人跟自己作对，基本不能上班，不爱说话，懒散，个人卫生料理欠佳。2015年年底，患者觉得楼上有人跟自己作对，觉得有人敲自己家的墙，情绪低落，不爱说话，脾气暴躁，打母亲，骂邻居，自言自语，于2015年12月住院治疗。

1.入院后精神检查

患者意识清楚，定向力完整，接触被动，诉觉得心情不好，高兴不起来，觉得有邻居故意针对自己，觉得楼上有人敲自己家的墙，是针对自己的，有人给自己投毒，觉得胸中有一团气，这团气能干扰自己，让自己很不舒服，诉自己总是跟自己作对，做事犹豫不决，想做一件事情的时候，会有另一种想法不让自己去做，有时自己会故意不让自己去做事，觉得是在消耗自己的精力，表情缺乏变化，情感反应平淡。

入院后明确诊断为精神分裂症，给予氨磺必利治疗，200mg/d起始，逐渐增加到1 200mg/d，合并使用氟伏沙明50mg/d，2周后患者病情渐平稳，幻觉及妄想表现基本消失，情绪稳定，控制不住张嘴的情况有所好转。病情稳定后出院。出院在家人的陪同下定期门诊复查，坚持规律服药。在家里能够帮忙干活，从事简单的工作。

出院后3个月复诊，精神症状稳定，但表现为停经，当时测催乳素水平为150ng/ml。合并阿立哌唑5mg/d，1个月后月经仍未恢复，将阿立哌唑加量至10mg/d，后患者月经恢复，再次复诊时表现为头疼、失眠，考虑为阿立哌唑的药物不良反应。在门诊逐渐减停阿立哌唑，给予中药芍药甘草汤口服，服用该中药后患者月经基本正常。之后随访，患者精神症状稳定，月经正常。

抗精神病药引起的高催乳素血症是一种常见于女性患者的不良反应，在所有抗精神病药物中，对多巴胺D2受体作用强的药物，如利培酮、舒必利、奋乃静、氨磺必利容易引起高催乳素血症，使用利培酮和氨磺必利的女性，出现高催乳素血症的比例高达80%~90%，症状包括月经不调（如闭经、经期不规则、痛经）、溢乳、性欲下降以及不育等，临床实践中一般在出现催乳素相关症状时才给予干预。

目前药源性高催乳素血症的治疗研究较多。多巴胺激动剂如溴隐亭疗效确切，但有可能恶化精神症状。作为多巴胺的平衡拮抗剂，有研究显示合并阿立哌唑能降低催乳素水平。有研究对该药治疗高催乳素血症进行了Meta分析，结果纳入4篇国内外随机对照研究，显示阿立哌唑能显著降低催乳素水平，并能显著改善高催乳素血症的相关症状，亚组分析显示较为合适的剂量为5mg/d。近两年有研究显示添加二甲双胍可以改善药源性高催乳素血症。有研究对二甲双胍治疗高催乳素血症开展了系统评价，共纳入1项随机对照研究和2项观察性研究，结果显示二甲双胍同样能显著降低催乳素水平并能改善相关症状。

研究显示许多中草药有治疗高催乳素血症相关功能紊乱的潜在可能。临床上常用乌鸡白凤丸、益母草膏、逍遥丸治疗药源性高催乳素血症。但这些方剂组方较为复杂。一个从芍药和甘草的根里提取的名为芍药甘草汤（PGD）的方剂，在中国和日本被用来治疗高催乳素血症相关的多种症状。几个个案研究报告显示PGD对治疗不育、绝经、高催乳素血症导致的阳痿和精神分裂症患者因抗精神病药物导致的高催乳素血症有利。一项包含20例高催乳素血症的女性精神分裂症患者的初步研究显示，与溴隐亭相比，PGD辅助治疗可以显著抑制利培酮导致的高催乳素血症的水平，显著改善高催乳素血症相关的症状。

总之，药源性高催乳素血症是抗精神病药物常见的不良反应，目前对于药源性高催乳素血症目前有多种治疗选择，除了减量、更换抗精神病药物以外，添加治疗是重要的治疗选择。这包括添加多巴胺激动剂溴隐亭，添加抗精神病药物阿立哌唑，添加二甲双胍，以及中药方剂芍药甘草汤等。临床实践中可以根据患者的实际情况选择添加治疗的药物，并根据患者对药物的反应决定下一步的治疗调整，从而实现药源性高催乳素血症的优化管理。

（病例提供：李先宾，首都医科大学附属北京安定医院）

催乳素（PRL）根据分子量大小不同可以分为四种异型结构。其中小分子量PRL的水平可能与闭经、泌乳等临床症状更相关。目前临床检验尚未完全区分不同分子量的PRL水平，因此现有的高催乳素血症严重程度与临床症状的发生可能缺乏直接关系。PRL升高，短期可造成闭经、性欲低下、精子生成减少、溢乳，长期可能会导致乳腺癌、骨质疏松、心脏病，但尚无定论。在高催乳素血症的患者中，除了考虑抗精神病药物的原因，有时还需除外下丘脑及垂体疾病等。对于年轻女性患者，在初始选择抗精神病药物种类时，应避免高催乳素血症风险高的药物。如果确实需要继续该药物治疗，可以尝试溴隐亭、阿立哌唑、二甲双胍或中药方剂芍药甘草汤等合并治疗。

（点评专家：蒲城城，北京大学第六医院）